Реабилитация больных рассеянным склерозом

Филиппович А.Н.

Ведущий научный сотрудник, доктор медицинских наук

 РНПЦ Медицинской экспертизы и реабилитации

Рассеянный склероз  (син.: множественный склероз, sclerosis disseminata) – хроническое демиелинизирующее заболевание, развивающееся вследствие воздействия внешнего патологического фактора (наиболее вероятно, инфекционного) на генетически предрасположенный организм. При этом заболевании наблюдается многоочаговое поражение белого вещества центральной нервной системы, в редких случаях с вовлечением и периферической нервной системы. В большинстве случаев рассеянный склероз (РС) характеризуется неуклонным, чаще волнообразным течением, которое в последующем может сменяться постепенным прогрессированием.

     Внимание к  проблеме  рассеянного  склероза (РС) обусловлено ростом данного заболевания за последние десятилетия во всем мире. В Республике Беларусь рассеянный склероз является краевой патологией, интенсивный показатель колеблется  от 25 до  50  на 100 тыс. населения. Заболевание поражает лиц молодого возраста, имеет тенденцию к росту.

     Этиология рассеянного склероза до конца не изучена. . В настоящее время РС определяют как мультифакториальное заболевание. Под этим понимается участие как внешних, так и наследственных факторов.  Внешние факторы , воздействуя на генетически предрасположенных лиц, могут стимулировать развитие воспалительно‑аутоиммунного процесса в ЦНС и разрушение миелина. Наибольшее значение, вероятно, имеют инфекционные агенты, особенно вирусные инфекции.  Вирусы кори, краснухи, вирус Эпштейна– Барра, вирус герпеса могут участвовать в индукции и поддержании воспалительного и аутоиммунного процессов. В качестве триггеров обострений РС могут выступать и различные экзо– и эндогенные факторы, влияющие на проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) Среди этих факторов особое значение могут иметь травмы головы и спины, стрессы, физическое и психическое перенапряжение, операции. Предполагается, что большое влияние на иммунологические и биохимические процессы в ЦНС имеют особенности питания, в частности преобладание животных жиров и белков может быть одним из дополнительных факторов риска развития РС.   Также доказано наличие генетических факторов  предрасположенности к рассеянному склерозу, что наиболее отчетливо проявляется при семейных случаях заболевания

       В патогенезе РС большую роль играет  состояние иммунной системы. Об этом свидетельствуют гистологические исследования: наличие инфильтратов, состоящих из иммунокомпетентных клеток, в свежей бляшке; связь с генетическими факторами, контролирующими иммунную систему; разнообразные изменения показателей иммунологических реакций крови и цереброспинальной жидкости; способность иммуносупрессоров подавлять обострение заболевания и, наконец, наличие антител и клонов клеток, специфичных к антигенам мозга, среди которых наиболее энцефалитогенным является основной белок миелина.

     Первые клинические симптомы РС появляются чаще всего у лиц молодого возраста (от 18 до 40 лет), хотя в последнее время все чаще описывают дебют РС как у детей, так и у лиц старше 50 лет. Первыми симптомами заболевания часто бывают ретробульбарные невриты, снижение остроты зрения, скотомы, ощущения нечеткости изображения, пелена перед глазами, преходящая слепота на один или два глаза (последнее при двустороннем процессе). Заболевание может начинаться с глазодвигательных расстройств (диплопия, косоглазие, межъядерная офтальмоплегия, вертикальный нистагм), неврита лицевого нерва, головокружения, пирамидных симптомов (центральный моно‑, геми– или парапарез с высокими сухожильными и периостальными рефлексами, клонусами стоп, патологическими пирамидными рефлексами, исчезновением брюшных кожных рефлексов), мозжечковых нарушений (пошатывание при ходьбе, статическая и динамическая атаксия, интенционное дрожание, горизонтальный нистагм), расстройств поверхностной (онемение, диз– и парестезии) или глубокой чувствительности (сенситивная атаксия, сенситивный парез, гипотония).

Наиболее ранними симптомами поражения проводящих путей могут быть быстрая истощаемость и исчезновение брюшных рефлексов, снижение вибрационной чувствительности и дизестезии, асимметрия сухожильных рефлексов. Значительно реже первыми признаками болезни могут быть невротические расстройства, синдром хронической усталости, нарушения функций тазовых органов (задержка мочеиспускания, императивные позывы), а также вегетативные нарушения.

Имеется ряд характерных для РС симптомокомплексов, отражающих особенности клинического проявления демиелинизирующего поражения. Среди них наиболее распространены синдромы «клинического расщепления», «непостоянства клинических симптомов» и «горячей ванны».

Реабилитационные мероприятия  больных РС следует проводить с момента постановки  диагноза, использовать  при этом  комплексные воздействия: медикаментозные, физические, социальные, психологические, профессиональные и др.     Основные принципы  реабилитации больных  РС, включающиют раннее начало с индивидуальным подходом, длительным, последовательным, непрерывным, комплексным и  преемственным воздействием.  Нами разработана программа восстановления двигательных расстройств  у  больных РС с помощью физических методов,а также кинезотерапии с включением всех видов  и форм движения в  качестве  лечебного фактора. Такой подход, по нашему  мнению, является вполне  обоснованным, так как выраженная гипокинезия приводит больных РС  к физической дезадаптации. Однако  проводимое  лечение  проводилось  без  достаточной объективизации  стадии активности длительно протекающего демиеяинизирующего процесса.

   Реабилитационные мероприятия больных РС  должны включать широкое применение массажа, гидротерапии, игровых упражнений с ходьбой по дорожке, прямой линии. Выполнение физических упражнений на координацию и коррекцию  порочных движений рекомендовано производить на выдохе с целью снижения мышечного тонуса.   Механотнрапия оказывает не только психотерапевтические  и психогигиеническое действие, но способствует также  уменьшению спастики, атаксии, спинальных и тазовых нарушений.

     Среди двигательных расстройств у больных РС ведущими являются нарушения походки. В этой связи рекомендоавна специальная  тренировку походки. Однако более адекватным методом социально-бытовой  реабилитации данной группы больных  является правильный двигательный режим, физические упражнения, дието-фитотерапия, выработка бытовых навыков.

В патогенезе рассеянного склероза огромное значение имеет нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и, вследствие этого,  прохождение клеток иммунной системы в ЦНС. Эти клетки инициируют множество иммунных реакций, которые в конечном итоге приводят к разрушению миелиновых оболочек на аксонах нервных клеток. Потеря миелина вызывает нарушения физиологических процессов в организме больного, которые сопровождаются разрушением миелиновой оболочки.

      Факторы питания, вызывающие подобного рода патологические процессы, - это потребление еды, вызывающей гиперчувствительность, и наличие большого числа насыщенных жиров. Гиперчувствительность к еде вызывает снижение защитной функции ГЭБ через иммунные реакции типа I (активация базофилов и тучных клеток) и типа III (отложение иммунных комплексов на стенках сосудов). Активация Т-лимфоцитов против тканей ЦНС (реакция типа IV ) протекает двумя путями: либо через молекулярную мимикрию белков пищи и собственных белков ЦНС, либо через воздействие аутореактивных Т-клеток на белки ЦНС после проникновения через ГЭБ. Насыщенные жиры также влияют на  данный процесс – путем образования нарушающих ГЭБ микро-отложений в сосудах.

       Большое количество литературных данных свидетельствует о том, что стойкая ремиссия или существенное снижение  темпов прогрессирования заболевания возникают тогда, когда у больных исключался прием гиперчувствительной пищи, а также ограничивалось потребление насыщенных жиров.

     Установлено, что наиболее распространенные виды пищи, вызывающие иммунные реакции, а в конечном итоге обострение РС, - это молочные и зерновые продукты, яйца, дрожжи и бобовые. Данные продукты вошли в рацион человечества относительно недавно и являются генетически трудно усвояемыми для определенных людей. Об этом убедительно свидетельствует постоянно увеличивающаяся за последние 50 лет заболеваемость РС, которая во многом  связана с возросшим потреблением данных «проблемных» видов пищи через сеть «фаст-фудов».

      Наиболее эффективным в предупреждении рецидивов РС является исключение из рациона молочных, зерновых продуктов, яиц, дрожжей и бобовых, а также всех других продуктов, гиперчувствительность к которым должна быть выявлена с помощью теста крови на аллергию. В этой связи потребление насыщенных жиров должно быть снижено до 15 граммов в день, при одновременном увеличении потребления полиненасыщенных жиров, включая омега-3 и омега-6 жирные кислоты. Наряду с этим для восстановления нарушенной проницаемости ГЭБ, восстановления нервной системы и  пищеварительного тракта важны такие вещества, как витамины, минералы, антиоксиданты и масла. Строгое соблюдение данного режима питания позволяет не только снизить частоту обострений РС, но и способствует стойкому восстановлению трудоспособности этой категории больных.

      Таким образом, только комплексное проведение реабилитационных мероприятий может обеспечить значимый эффект, добиться увеличения продолжительности ремиссий и повышения качества жизни больных рассеянным склерозом.