Цаликова Е.М.
Опыт работы здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования как у нас, так и за рубежом, свидетельствует, что усилия медицинских страховых организаций в области контроля качества медицинских услуг ограничиваются сферой их экономических интересов и не распространяются на другие аспекты качества медицинской помощи, которые волнуют потребителя в первую очередь. Анализ работы медицинских страховых организаций показал, что это связано, главным образом, с отсутствием современных методов контроля, позволяющих эффективно и с наименьшими затратами сил и средств осуществлять отслеживание объемов и содержания работы медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи населению. Опыт работы здравоохранения в условиях системы обязательного медицинского страхования показал, что целенаправленный и эффективный контроль за объемом и содержанием медицинской помощи населению со стороны страховых медицинских организаций возможен только при налаженном индивидуальном учете застрахованных и учете медицинских услуг, оказанных персонально каждому, кто обращается за медицинской помощью по различным поводам.
Такая система учета может быть реализована только в автоматизированном режиме на основе широкого использования электронно-вычислительной техники и средств связи.
Внедрение системы автоматизированного индивидуального учета и модемной связи позволяют оптимизировать сбор средств и рациональное их распределение с учетом демографических, социально-экономических условий территорий, возможностей медицинских учреждений, и, что представляет особый интерес, объема и качества работы, проделанной медицинскими учреждениями по оказанию медицинской помощи населению.
Автоматизация индивидуального учета направлена на успешную реализацию сразу двух основных разделов работы МСО: финансово-кредитного и медицинского. Последний раздел включает как основной компонент - контроль качества и эффективности медицинской помощи населению.
Методы автоматизированного контроля включают первичную автоматизированную обработку квитанций (основного финансово-статистического документа), заполняемых на каждый законченный случай лечения и решает, в основном, финансовые проблемы.
Обработка квитанций проводится в целях выявления формальных нарушений по их заполнению. Программа предусматривает проверку логики и полноты заполнения всех разделов квитанции, отбраковывает те, где ответ не полностью соответствует заданному вопросу. Например, нет или неправильно даны сведения об идентификации личности пациента, о страховой медицинской организации, диагноз не соответствует МКБ, а манипуляции- соответствующему классификатору, т.е. не включены в сборник тарифов, нет данных о причинах направления пациента на лечение, его удовлетворенности медицинскими услугами, отсутствуют сведения об уровне качества лечения.
Программа наряду с этим предусматривает автоматизированный расчет стоимости законченного случая лечения, формирования сводного счета на медицинские услуги и базы данных обратившихся за медицинской помощью, включающую характеристику обращаемости и заболеваемости, объемы и содержание медицинских услуг и другие данные. Последующие обращения пациента за медицинской помощью по различным поводам накапливаются в памяти машины, формируя, таким образом, картину состояния здоровья пациента.
Квитанции, полученные из медицинских учреждений, оформление которых не отвечает заданным требованиям, автоматически отсеиваются и направляются обратно для исправления и уточнения всех параметров.
Эта программа сравнительно проста, но существенно помогает медицинским страховым организациям на первичном этапе экспертизы проводить контроль объемно - стоимостных показателей. Ее реальная эффективность может быть оценена только тогда, когда реестр застрахованных будет введен в базу данных почти на 100%. Тогда отпадает надобность в ручной медико - экономической экспертизе объемно - стоимостных показателей, которой, в основном, сейчас и занимаются медицинские страховые организации.
Это лишь предварительный этап экспертизы. Последующие направлены непосредственно на экспертизу качества медицинского обслуживания. Один из методов экспертизы включает анализ объема и структуры работы отдельных специалистов и всего медицинского учреждения в целом на основе методики интервального оценивания.
Суть ее в сравнении эталонного объема медицинских услуг (доверительных интервалов величин), осуществляемых каждым специалистом с фактически полученными показателями работы специалиста, т.е. количеством врачебных приемов и проведенных манипуляций на один законченный случай лечения. При оценке работы учреждения в целом проводится сравнение эталонных показателей по удельному весу приемов по различным поводам (лечебно-диагностический, профилактический, помощь на дому) с фактическими данными.