Ю. О. Новиков
Кафедра мануальной терапии Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

На основании клинико-инструментального обследования 460 пациентов с применением нейроортопедических, реографических, тепловизионных, электромиографических и рентгенологических методов изучены особенности клинических проявлений спондилогенных и мышечно-скелетных дорсалгий. спондилогенные болевые синдромы характеризуются более высокими интегральными патобиомеханическими показателями, чем мышечно-скелетные, в основном за счет более выраженных ограничений движений в позвоночнике, позвоночных деформаций и частой встречаемости сегментарных вегетативных нарушений. Высокая встречаемость дорсалгий и достаточно высокая эффективность коррекции патобиомеханических нарушений, подтвержденная динамикой нейроортопедических показателей в процессе лечения, указывают на целесообразность широкого использования мягких техник мануальной терапии.

Боль в спине является одной из основных причин экономических потерь на производстве. Результаты исследования, проведенного в США, свидетельствуют о том, что общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность в связи с данной патологией увеличились с 4,6 млрд. долларов в 1977 г. до 11,4 млрд. долларов в 1994 г., что позволяет отнести это заболевание к одним из самых дорогостоящих [ 8] . Причины болей в спине весьма разнообразны, при этом наиболее часто встречаются миофасциальные, спондилогенные, висцерогенные, психогенные нарушения. Дорсалгии можно разделить на две большие группы: спондилогенные и неспондилогенные [ 2 - 4, 9] .

В последние годы внимание исследователей было привлечено к первичной миофасциальной патологии как одному из главных патогенетических факторов болевого синдрома опорно-двигательной системы [ 1, 5] . Однако, несмотря на достаточно большое количество публикаций, посвященных диагностике и лечению миофасциального болевого синдрома, в практике диагностика и лечение этих нарушений представляет определенные трудности, вследствие отсутствия четких дифференциальных признаков заболевания, обилия терминов, описывающих его, что затрудняет понимание сущности процесса, и, как следствие, приводят к назначению неадекватной терапии.

В комплексном лечении болей в спине широко используется мануальная терапия, направленная на коррекцию функциональных локомоторных нарушений и закрепление оптимального двигательного стереотипа. Особый интерес представляют возможности относительно новых мягких техник мануальной терапии, к которым относятся непрямые функциональные техники и метод противорастяжения. Непрямые функциональные техники основаны на механизмах биомеханики системного уровня и нейро-мышечного контроля. Непрямая техника - метод легкого сдвигания кости или сегмента в направлении обратном от направления коррекции до тех пор, пока сопротивление удерживающих тканей будут преодолены и напряжение билатерально уравновешивается, позволяя расслабленным связкам и мышцам самим достичь нормального положения.

Непрямые техники характеризует: - минимальное усилие при лечебном воздействии, направление лечебного воздействия осуществляется в сторону максимального расслабления, что проявляется уменьшением сопротивления давлению контролирующих пальцев в дисфункциональном сегменте, направления движений комбинируются и выполняются в 3-х плоскостях, для дополнительной корректировки расслабления в фазу вдоха или выдоха подключается респираторный механизм. После преодоления сил сопротивления производят возврат к средней линии. Эффективность лечения оценивается по расслаблению сегментарных тканевых ограничений и увеличению объема движений [ 6] .

В основе методики противорастяжения лежат нейрофизиологические свойства мышц и фасций отвечать на снятие напряжения с восстановлением физиологического баланса – расслаблением [ 7] . При проведении процедуры находится тендерная точка – зона с максимальной болезненностью. После этого сегмент или конечность с нарушенной функцией выводят движением в 3-х плоскостях в положение максимального расслабления нужной мышцы или связки, либо целой двигательной цепочки, которое сопровождается уменьшением или полным исчезновением болезненности. Специально разработаны алгоритмы поиска тендерных точек и последовательности движений. Далее следует стадия удержания врачом положения тела пациента, которая продолжается 90 сек. В процессе лечения пациент остается совершенно пассивным, что позволяет точно определить локализацию тендерной точки и устранить дисфункцию в пределах физиологических барьеров тканей.

Принципы метода противорастяжения: восстановление нормальной модели движения в мышечно-скелетной системе; уменьшение ноцицептивного входа путем создания длительной миофасциальной адаптации; улучшение регионарного кровоснабжения тканей.

Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей дорсалгий различного генеза на основе динамики интегральных показателей нейроортопедического исследования в процессе лечения.

Нами было обследовано 460 пациентов; мужчин – 263 (57,2%), женщин - 197 (42,8%) с болью в нижней части спины. Большинство пациентов были в возрасте 30-60 лет - 76,7%. Для уточнения морфологического состояния костных структур и наличия корешковой компрессии проводили спондилографию или компьютерную томографию. Для термографических исследований нами использовался тепловизор "Рубин-2" с оригинальным микропроцессорным видеоконтроллером МВК-16, позволяющим получать тепловизионное изображение на экране видеомонитора с разделением изотерм по цветам (16 цветов, с разницей температур до 0,1° С). Нами изучались термограммы спины, с разделением на 3 зоны: шейная, грудная и поясничная. Электронейромиографическое обследование проводилось на 4-канальном электромиографе "MBN”. На основании анализа совокупности потенциала двигательных единиц (ПДЕ) в пораженных мышцах полученные данные оценивались согласно рекомендациям Б. М. Гехта (1990) по 5 электромиографическим стадиям денервационно-реиннервационного процесса. Для оценки состояния кровообращения нижних конечностей проводили реовазографию гибкими ленточными электродами, накладываемыми на проксимальный и дистальный отделы исследуемой области. Запись реовазограмм проводили на 4-канальном аппарате 4РГ-2МЦ. Наряду с визуальной оценкой (регулярность, форма кривой, наличие и выраженность дополнительных волн), исследовали количественные показатели: реографический, диастолический и дикротический индексы, коэффициент асимметрии.

Всем пациентам при нейроортопедическом обследовании проводился подсчет "интегрального патобиомеханического показателя” (ИПБП), складывающегося из "патобиомеханического показателя позвоночника” (ПБПП) и "патобиомеханического показателя конечностей” (ПБПК). При оценке ПБПП учитывались болевые и фиксационные коэффициенты. Фиксационный коэффициент складывался из динамической и статической составляющей, включающих в себя показатели ограничения движений в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях (флексия, экстензия, латерофлексия и ротация), причем одноименные движения оценивались только по направлению максимального ограничения, также учитывалось повышение тонуса паравертебральных мышц в баллах, степень изменения физиологического лордоза на поясничном уровне и степень сколиотической деформации. При анализе ПБПК определяли мышечный тонус в конечности, выраженность периферических вегетативных проявлений, патологию периферических суставов, выраженность болей при пальпации триггерных точек, их продолжительность и иррадиацию, а также степень мышечной гипотрофии и количество триггерных точек в пораженной мышце.

Пациенты с мышечно-скелетным генезом дорсалгии предъявляли жалобы на периодические боли ноющего характера, при кинестезическом исследовании у них определялись активные триггерные точки. При этом отраженные боли, возникающие при активации триггерной точки, имели область распространения, не совпадающую с корешковой. При спондилографическом исследовании существенные морфологические изменения отсутствовали или клиническая картина не соответствовала уровню обнаруженных рентгенологических признаков дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника, а боль не совпадала с зоной иннервации дерматома, не изменялись глубокие рефлексы. У больных со спондилогенным поражением боли носили стреляющий характер, распространение боли соответствовало определенному дерматому, отмечалось изменение глубоких рефлексов, при рентгенологическом и компьютерно-томографическом обследованиии были обнаружены изменения соответствующего межпозвонкового диска.

Это позволило разделить нам пациентов на две группы: I группа – 276 чел. (60%) с мышечно-скелетными и II группа – 184 чел. (40%) со спондилогенными синдромами пояснично-крестцового уровня. Распределение отдельных синдромов в группах представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по синдромам в группах

Основной жалобой, предъявляемой пациентами обеих групп был болевой синдром, который по степени выраженности не отличался, но пациенты первой группы чаще отмечали боли ноющего характера, а второй - стреляющего характера, распространяющуюся по дерматому. При анализе данных нейроортопедического обследования пациентов с синдромом люмбалгии было установлено, что у больных 1 группы чаще встречались флексионные, а 2 группы – экстензионные ограничения. Сглаженность поясничного лордоза чаще выявлялась у пациентов 2 группы, тогда как тонус паравертебральных мышц был достоверно выше у пациентов 1 группы.

У пациентов с синдромом люмбоишиалгии выраженность клинических проявлений в большей степени определялась мышечно-дистоническими и мышечно-дистрофическими изменениями, возникающими в мышцах, испытывающих миоадаптивные перегрузки. Ограничение объема активных движений в пояснич-ном отделе позвоночника отмечалось у пациентов обеих групп во всех направлениях, однако преобладали флексионные и ротационные ограничения. Сглаженность поясничного лордоза чаще выявлялась у пациентов 2 группы. Сегментарные вегетативные нарушения в нижних конечностях в виде онемения, зябкости, жжения, пульсации и отечности встречались в 2 раза чаще у пациентов 2-й группы (23,5% и 46,3 %, соответственно).

У пациентов с корешковыми синдромами было выявлено снижение/отсутствие коленного рефлекса – 34,9%, ахиллова – 44,2%, подошвенного – 16,3% случаев; гипестезия в дерматомах L₄ – 11,6%, L₅ – 41,9%, S₁ – 46,5%; а также снижение тыльного сгибания большого пальца стопы в 39,3% случаев. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника выявлено у 94% пациентов, преобладали ограничения флексии и ротации. Сглаженность поясничного лордоза у данной группы пациентов выявилась в 73,6% случаев. Обращают на себя внимание достоверно (p< 0,01) более высокие интегральные патобиомеханические показатели у пациентов со спондилогенным характером поражения, чем мышечно-скелетным – 22,29 ± 0,36 и 20,32± 0,41, соответственно.

Результаты лечения в сравниваемых группах представлены в таблице 2. Эффективность лечения определялась следующим образом:

(ИПБП до лечения – ИПБП после лечения ): ИПБП до лечения ´ 100%

Таблица 2.

Динамика нейроортопедических показателей в процессе лечения

ПБПП – патобиомеханический показатель позвоночника,

ПБПК – патобиомеханический показатель конечностей,

ИПБП – интегральный патобиомеханический показатель

При подсчете эффективности лечения у пациентов первой группы данный показатель составил 22,0%, а второй – 40,6%.

У пациентов 1-й группы при нейроортопедическом обследовании положительная динамика была обусловлена снижением степени активности триггерных точек, заключающейся в уменьшении продолжительности болезненности, степени иррадиации при пальпации триггерной точки, а также в снижении тонуса мышц конечностей. Эти различия были подтверждены результатами количественной оценки по данным тензоальгиметрии в процессе лечения: при первичном осмотре средняя величина составляла 21,17 ± 2,44 усл.ед., то после проведенного курса лечения были зарегистрированы более высокие показатели - 28,73 ± 2,32 усл.ед. (p< 0,05). У пациентов 2-й группы патобиомеханические показатели позвоночника носили более динамичный характер, выявлено статистически достоверное увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника (р< 0,01). Также отмечалось достоверное (р< 0,01) снижение тонуса паравертебральных мышц. Более выраженная динамика тепловизионной картины в процессе лечения отмечалась у пациентов 2-й группы в проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника. Наименьшие колебания показателей теплограмм отмечены в проекции суставов нижних конечностей у пациентов 2-й группы при дистрофической форме заболевания. Повторное электромиографическое исследование мышц с миофасциальными триггерными точками показало, что средняя длительность двигательных единиц имела тенденцию к увеличению, в среднем, на 16,3%. Анализ гистограмм распределения длительностей ДЕ выявило нарастание количества ДЕ с увеличенной длительностью. При динамическом анализе реовазографии нижних конечностей у пациентов с поясничными болевыми синдромами после лечения достоверно (p<0,01) повысилось пульсовое кровенаполнение области бедра и голени, снизился тонус сосудов и коэффициент асимметрии области бедра, улучшилась реактивность сосудов. Наиболее выраженная динамика РВГ наблюдалась у пациентов со спондилогенной радикулопатией и с синдромом люмбоишиалгии: отмечалось значительное снижение коэффициента асимметрии, сопровождающееся снижением тонуса периферических сосудов и нормализацией венозного оттока на стороне поражения. Повторное проведение постуральной пробы выявило улучшение реактивности сосудов - у большинства больных регистрировалась положительная реакция на пробу. В целом, у больных со спондилогенными синдромами динамика РВГ была более выражена.

Таким образом, несмотря на сложность дифференциальной диагностики дорсалгий, было установлено, что спондилогенные болевые синдромы характеризуются более высокими интегральными патобиомеханическими показателями, чем мышечно-скелетные, в основном за счет более выраженных ограничений движений в позвоночнике, позвоночных деформаций и частой встречаемости сегментарных вегетативных нарушений. При спондилогенных корешковых синдромах все нейроортопедические показатели достоверно выше, что указывает на более тяжелое течение дорсалгии и позволяет рассматривать данную патологию как синдром осложненного остеохондроза. Динамика патобиомеханических нарушений и показателей инструментальных методов исследования более выражена у больных со спондилогенными дорсалгиями, так как дискогенная боль сопровождается изменением мышечной, суставных и связочных структур. Высокая встречаемость дорсалгий и достаточно высокая эффективность коррекции патобиомеханических нарушений, подтвержденная динамикой нейроортопедических показателей в процессе лечения, указывают на целесообразность широкого использования мягких техник мануальной терапии.

1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения (опыт работы специализированного отделения боли). // Невролог. журн. - 1996. - № 2. - С.8 - 12.

2. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна. Москва, Медпресс, 1999. – 365 с.

3. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - Казань, 2000. - 649 с.

4. Левит К., Захсе Й., Янда В.. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993. - 510 с.

5. Скоромец А. А., Скоромец Т А., Шумилина А. П. Остеохондроз дисков: новые взгляды на патогенез неврологических синдромов. // Невролог. журн.- 1997. - № 6. - С.53-55.

6. Фоссгрин Й. Непрямые функциональные техники. Методический курсовой материал. Москва, 1999. – 24 с.

7. Bailey M., Dick L. Nociceptive considerations in treating with counterstrain // J. Am. Osteopath. Assoc. – 1992. - Vol.92, №3. - P.337-341

8. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS): Research on low back pain and common spinal disorders // NIH GUIDE, 1997. - Vol.26, № 16.

9. Rosomoff H.L., Fishbain D., Rosomoff R.S. Chronic cervical pain: radiculopathy or brachialgia. Noninterventional treatment.// Spine. – 1992 - Vol.17- №10 (Suppl.) - P.362-366.