Диагностика, дифференциальная диагностика и принципы терапии острого рассеянного энцефаломиелита

В последнее время появление новых диагностических возможностей вновь оживило интерес к роли инфекций в развитии демиелинизирующего процесса. Вновь высказывается мысль о том, что и рассеянный склероз (РС) как основной представитель демиелинизирующих заболеваний в начале своего развития нередко является инфекционным заболеванием, и лишь затем персистирующая инфекция запускает процесс хронически текущего аутоиммунного воспаления. Особенно ярко роль инфекционного фактора выступает в случае второго по частоте демиелинизирующего заболевания – острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ).В последнее время появление новых диагностических возможностей вновь оживило интерес к роли инфекций в развитии демиелинизирующего процесса. Вновь высказывается мысль о том, что и рассеянный склероз (РС) как основной представитель демиелинизирующих заболеваний в начале своего развития нередко является инфекционным заболеванием, и лишь затем персистирующая инфекция запускает процесс хронически текущего аутоиммунного воспаления. Особенно ярко роль инфекционного фактора выступает в случае второго по частоте демиелинизирующего заболевания – острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ).
ОРЭМ определяется как острое воспалительное заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с преимущественно монофазным течением. Большинство случаев заболевания ранее ассоциировалось с вирусными, преимущественно экзантематозными заболеваниями (натуральная и ветряная оспа, корь, краснуха, грипп, бешенство), а также с вакцинацией от этих заболеваний, в связи с чем в литературе ОРЭМ именовался параинфекционным, постэкзантематозным, поствакцинальным, постгриппозным энцефаломиелитом. В 1931 г. D.McAlpine были описаны три варианта ОРЭМ: 1) спонтанные, 2) постинфекционные и 3) поствакцинальные. В рамках ОРЭМ выделяются также монофазные, редицивирующие (возвратные), мультифазные формы, а также формы, ассоциированные с нейроинфекцией, и переходные между ОРЭМ и другими демиелинизирующими заболеваниями (например, РС) [3].
Несмотря на достаточно четкую временную связь ОРЭМ с перенесенной инфекцией или иммунизацией, установлено, что он не является результатом прямого вирусного повреждения нервной ткани. Указанные причины являются триггерным фактором в запуске аутоиммунного процесса. Так, патоморфологически и клинически сходные с ОРЭМ изменения могут быть воспроизведены на модели экспериментального аллергического энцефаломиелита у животных путем иммунизации экстрактом миелина или его составляющими. Предполагаемыми механизмами развития аутоиммунной реакции при ОРЭМ являются: 1) молекулярная мимикрия (перекрестный иммунный ответ на антигены вируса и составляющие миелина), 2) неспецифическая активация аутореактивных клеток под воздействием суперантигена, 3) повреждение (инфицирование) олигодендроглиальных клеток с нарушением ресинтеза миелина и 4) повреждения эндотелия сосудов с нарушением гематоэнцефалического барьера.
В качестве провоцирующего агента ОРЭМ могут выступать предшествующие инфекции, вызванные вирусами кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, простого герпеса, гриппа А и В, Эпштейна–Барр, группы Коксаки, цитомегаловируса, а также, вероятно, вирусами гепатита С и ВИЧ; вакцинации от ветряной оспы, бешенства, кори, краснухи, полиомиелита, японского энцефалита, гепатита В, гриппа, столбняка, коклюша, дифтерии. В последнее время высказываются предположения о том, что в качестве этиологического фактора ОРЭМ могут выступать и некоторые бактериальные инфекции (b-гемолитический стрептококк группы А, легионелла, лептоспира, риккетсия, микоплазма, боррелия) [10, 12, 13, 26, 39, 42]. Наиболее часто предшествуют ОРЭМ в детском возрасте корь (1:1000), ветряная оспа (1:10 000) и краснуха (1:20 000). В некоторых случаях ОРЭМ может развиваться после перенесенного острого респираторного заболевания неясной этиологии [18, 39], причем в последние годы этот вариант ОРЭМ приобретает все большее значение [15].
Типичный ОРЭМ характеризуется острым началом через 4–21 день после воздействия провоцирующего фактора (наличие его при оценке анамнеза подтверждается в 70% случаев) и однофазным течением. В начале заболевания часто имеется короткий (в течение нескольких дней) продромальный период, сопровождающийся лихорадкой, утомляемостью и миалгиями (около 94% случаев). Затем к симптомам общей интоксикации присоединяются выраженные общемозговые нарушения в виде угнетения сознания (94% случаев), головной боли, тошноты, повторной рвоты, генерализованных эпилептических припадков (13–35% случаев) в сочетании с умеренным менингеальным синдромом, в большинстве случаев симптоматика нарастает за несколько часов. Помимо того, для ОРЭМ характерно множественное вовлечение систем мозга – двусторонний оптический неврит, дисфункция черепных нервов, симптомы поражения двигательных проекционных путей (параличи, тазовые расстройства), мозжечковые нарушения, иногда афазии, фокальные эпилептические припадки [4, 9, 16, 28, 34, 41]. Единой классификации клинических форм ОРЭМ не существует. В целом может быть выделено несколько клинических вариантов ОРЭМ в зависимости от уровня поражения [2]: 1) энцефаломиелит, 2) очаговый миелит, 3) оптикоэнцефаломиелит, 4) оптикоэнцефалит, 5) оптикомиелит, 6) энцефаломиелополирадикулоневрит. Альтернативная классификация отражает формы в зависимости от преимущественно поражаемых структур и их сочетаний [11]: 1) умеренная энцефалопатия с вовлечением длинных проекционных путей, 2) выраженная энцефалопатия с тетрапарезом и поражением каудальной группы черепных нервов, 3) поражение мозгового ствола, 4) гемипарез с наличием фокальных эпилептических припадков, 5) мозжечковые нарушения в сочетании с признаками поражения длинных проекционных путей, 6) сочетанное поражение центрального и периферического двигательного нейрона.
Существует большое количество переходных форм между энцефаломиелитом и полирадикулоневритом, при этом топика поражения с преимущественным поражением ЦНС или периферической нервной системой (ПНС), скорость прогрессирования и особенности течения процесса зависят от свойств триггерного фактора (вирус, бактерия, вакцина) и макроорганизма (генетические особенности, состояние гематоэнцефалического и гематоневрального барьера, иммунологический статус и др.).
Максимальная выраженность клинической картины приходится на 4–5-й день от манифестации заболевания. Кроме того, существуют некоторые специфические формы повреждения нервной системы в зависимости от провоцирующего агента. Так, при ОРЭМ после использования антирабической вакцины часто регистрируются поперечные миелиты и миелорадикулиты, для ОРЭМ, спровоцированного вирусом varicella zoster, характерно наличие острой мозжечковой атаксии [17]. ОРЭМ, вызванный вирусом кори, краснухи, эпидемического паротита, а также их вакцинами, часто сопровождается гемиплегиями и имеет худший прогноз [12, 32]. При ОРЭМ на фоне бактериальной инфекции поражение нервной системы сочетается с поражением других органов и систем. Так, b-гемолитический стрептококк группы А вызывает одновременное поражение базальных ганглиев переднего мозга и клубочкового аппарата почек (острый гломерулонефрит).
Несмотря на то что ОРЭМ может возникать в любом возрасте, наиболее характерно его наличие у детей и подростков в силу особенностей строения иммунной системы. У взрослых заболевание протекает не вполне типично, часто с минимально выраженными симптомами интоксикации и менингизма, не характерно для взрослых и наличие оптических невритов [28, 34]. Основные черты клинической картины ОРЭМ в сравнении с РС приводятся в табл. 1 и 2.
Ввиду того что клиническая картина при ОРЭМ достаточно неспецифична, а в дополнение к этому в 30% случаев остается неясным этиологический фактор, основная роль в диагностике принадлежит данным дополнительных методов исследования, в частности оценке нейровизуализационной картины (магнитно-резонансная и компьютерная томография – МРТ и КТ) и данным анализа ликвора.
Морфологической основой заболевания являются аутоиммунное воспаление в пространствах Вирхова–Робена, а также выраженная диффузная демиелинизация, вследствие чего вовлекается преимущественно подкорковое белое вещество головного мозга, при этом возможно наличие очагов и в сером веществе (базальные ганглии, таламус, гипоталамус, кора больших полушарий) [21]. В типичных случаях, по данным КТ, находят множественные гиподенситивные очаги, часто окруженные перифокальным отеком и накапливающие контраст [23]. По данным МРТ, в Т2-ВИ и режиме FLAIR регистрируются гиперинтенсивные билатеральные асимметричные очаги разного размера, часто сливные, накапливающие гадолиниевый контраст (узловое, пятнистое, кольцевидное, гетерогенное накопление) [6, 7, 16, 30, 37]. Важным является тот факт, что очаги имеют одинаковый «возраст», т.е., по данным нейровизуализации, не выявляется старых очагов, при динамическом наблюдении возможно частичное (2/3 пациентов) или полное (1/3 пациентов) исчезновение очагов без появления новых (рис. 1 и 2). В отдельных случаях контрастироваться могут не все очаги в силу стихания в них воспалительного процесса [14]. В редких случаях регистрируются крупные опухолеподобные очаги с положительным масс-эффектом. Позитронно-эмиссионная томография выявляет значимый гипометаболизм глюкозы в поврежденных областях.
Типичным для изменений в ликворе является мононуклеарный (лимфоцитарный) плеоцитоз, увеличение содержания белка, нормальный уровень глюкозы, достаточно редким является выявление интратекальных олигоклональных антител [27, 36, 40].
Дифференциальная диагностика ОРЭМ представляет серьезные трудности ввиду отсутствия четких критериев постановки диагноза. К кругу заболеваний, требующих исключения, относятся РС (особенно острый, тип Марбурга), вирусные энцефалиты, антифосфолипидный синдром, поражения нервной системы при системных васкулитах, синдром Рейе.
Ввиду сходства патогенеза, клинической и параклинической картины заболеваний наибольшие трудности в плане дифференциальной диагностики представляет РС [9]. При РС чаще страдают подростки и взрослые (в отличие от манифестации ОРЭМ в детском возрасте), однако в последнее время расширились возрастные границы обоих заболеваний, и ОРЭМ все чаще встречается у взрослых, а РС – у детей. Имеются определенные отличия в половом составе: для РС характерно преобладание женщин (2:1), для ОРЭМ – равная распространенность среди обоих полов.
Как и для всех инфекционно зависимых заболеваний, для ОРЭМ, характерна зимне-весенняя сезонность возникновения (65–85% случаев в период с октября по март), а также зависимость от провоцирующего фактора (вирусная инфекция); для РС такая зависимость наблюдается всего в 16% случаев. РС имеет полифазное течение и моносимптомное начало в виде одностороннего оптического неврита, двигательных или чувствительных нарушений, мозжечковой симптоматики, реже – стволовых симптомов или поперечного миелита. Наличие общемозговой и менингеальной симптоматики в клинической картине является крайне нехарактерным для РС, как и симптоматика вовлечения серого вещества коры (афазии, фокальные эпилептические припадки) и базальных ганглиев (экстрапирамидные расстройства) [35]. Основные клинические аспекты дифференциальной диагностики нозологий представлены в табл. 1 и 2.
По данным МРТ, для РС (табл. 3) более характерно наличие очагов в мозолистом теле (пальцы Доусона), а также перивентрикулярных овальных очагов с четко очерченными краями, без тенденции к слиянию, без вовлечения серого вещества (рис. 3). Очаги при РС увеличиваются в размере и количестве в течение заболевания, часто на Т1-ВИ на месте старых очагов образуются «черные дыры», что нехарактерно для ОРЭМ. При поражении спинного мозга для РС типично наличие отдельных очагов в шейном отделе, в противоположность этому при ОРЭМ наблюдаются обширные сливные очаги, преимущественно в грудном отделе спинного мозга [5, 38]. Сочетание очагов, накапливающих и не накапливающих контраст в Т2-ВИ, характерно для РС в отличие от ОРЭМ, при котором очаги имеют одинаковое время возникновения, а следовательно, все накапливают контраст в острую фазу и не накапливают в стадию стихания процесса.
Для анализа ликвора при РС не характерно наличие типичных для ОРЭМ изменений в виде гиперпротеинррахии и плеоцитоза, основным дифференциальным признаком служит наличие олигоклональных антител (при РС – в 40–95%, при ОРЭМ – в 0–29% случаев), которые при обнаружении не должны долго сохраняться при ОРЭМ, но сохраняются или появляются со временем при РС (табл. 4).
Продолжаются дискуссии о том, следует ли после второго эпизода ОРЭМ устанавливать диагноз РС и проводить иммуномодулирующую терапию. Классический сценарий развития заболевания следующий: пациент, обычно ребенок, после вирусной инфекции заболевает ОРЭМ, затем выздоравливает, и через некоторое время у него развивается второй эпизод после очередной вирусной инфекции или спонтанно. Правильному диагнозу в этом случае помогают два критерия: 1) образование нового очага, по данным клинической картины, во время второго эпизода указывает на ремиттирующий РС, 2) появление новых очагов на МРТ подтверждает диагноз РС.
В редких случаях РС может протекать в виде молниеносной формы Марбурга, проявляющейся многоочаговым поражением белого вещества головного и спинного мозга, а также неуклонно прогредиентным течением. В отличие от ОРЭМ при данной форме не выражена общемозговая и менингеальная симптоматика. Эта форма имеет сходство с ОРЭМ, по данным МРТ, в виде крупных очагов в белом веществе с нечетко очерченными краями, иногда сливных. В ликворе умеренно повышены белок и цитоз.
Сходной с РС симптоматикой обладает оптикомиелит Девика – демиелинизирующее заболевание, характеризующееся неуклонным злокачественным течением, характерным отличием которого от РС и ОРЭМ является избирательное вовлечение зрительного нерва (оптический неврит, часто двусторонний) и спинного мозга (острый миелит, захватывающий два и сегмента более по длиннику) при отсутствии другой симптоматики. По данным МРТ, на начальном этапе болезни очаги выявляются только в спинном мозге и зрительных нервах, а затем и в перивентикулярном белом веществе; в анализе ликвора – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Типичным для оптикомиелита Девика является также обнаружение специфических антител (NMO-антитела – антитела к аквапарину).
Некоторые вирусные энцефалиты могут иметь сходную с ОРЭМ клиническую и нейровизуализационную картину, а также сходные изменения в ликворе. В их числе флавивирусные (японский энцефалит, лихорадка Западного Нила) и герпетические энцефалиты (герпес-зостер, Эпштейна–Барр, простой герпес, несеротипируемые вирусы герпеса). В клинической картине для всех энцефалитов характерно наличие выраженной общеинтоксикационной (лихорадка, миалгии) и общемозговой (угнетение сознания, головная боль, рвота, судороги) симптоматики, реже – менингеальных проявлений. Для флавивирусных энцефалитов характерна летне-осенняя сезонность, наличие эндемичных районов и специфических переносчиков.
Очаговая симптоматика имеет некоторые особенности в зависимости от вида энцефалита. Так, при японском комарином энцефалите чаще поражаются таламус, базальные ганглии, черная субстанция, спинной мозг, что проявляется спектром экстрапирамидных расстройств, а также вялым параличом вследствие вовлечения спинного мозга. По данным МРТ, на Т2-ВИ обнаруживаются гиперинтенсивные очаги в черной субстанции и таламусах. Для энцефалита при лихорадке Западного Нила характерно вовлечение ядер продолговатого и шейного утолщения спинного мозга с формированием полиомиелитического синдрома. При энцефалите, вызываемом вирусом опоясывающего герпеса, изменения на МРТ могут быть весьма сходны с картиной ОРЭМ (шаровидные очаги в подкорковом белом веществе с типичными чертами демиелинизации, расположенными преимущественно в области полюса лобных и в височных долях), отличительной особенностью в данном случае будет наличие геморрагического компонента в составе очагов. Энцефалит, вызываемый вирусом Эпштейна–Барр, характеризуется множественным поражением ЦНС по данным МРТ.
Диагноз вирусного энцефалита подтверждается на основании обнаружения в ликворе нуклеиновых кислот вируса, по данным ПЦР, специфических IgM, или четырехкратного нарастания титра специфических антител IgG в сыворотке крови (кровь берется в остром периоде и в период выздоровления).
Наряду с вирусными и демиелинизирующими заболеваниями необходимо проведение дифференциальной диагностики ОРЭМ с системными ревматическими заболеваниями, поражающими ЦНС, в частности, с антифосфолипидным синдромом [8], системной красной волчанкой [25] и системными васкулитами.
Общими характерными особенностями ревматических заболеваний являются: 1) системность поражения с наличием сопутствующих клинических синдромов (кожного, сосудистого, суставного, органных поражений), 2) гематологические и иммунологические маркеры системного ревматического процесса, 3) связь неврологических симптомов с проявлениями основного заболевания и лабораторными маркерами активности ревматического процесса, 4) вовлечение в процесс не только ЦИС, но и ПНС с формированием мононевропатий, как одиночных, так и множественных, туннельных синдромов и асимметричных полиневропатий.
Лечение ОРЭМ как аутоиммунного воспалительного заболевания должно быть направлено на подавление избыточного ответа иммунной системы, но до настоящего времени проведено очень мало полноценных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований по доказательной терапии данного заболевания теми или иными препаратами. Ситуация осложняется тем, что нередко отмечаются случаи спонтанного восстановления.
Терапия должна начинаться максимально рано, так как отсроченное начало лечения приводит к ухудшению прогноза. Ключевая роль отводится внутривенному введению глюкокортикостероидных гормонов (метилпреднизолон) в высоких дозах (до 1000 мг/сут в течение 3–5 дней) по аналогии с лечением обострения РС, при этом нет четких указаний, следует ли затем назначать метилпреднизолон внутрь с постепенным снижением дозировки. При таком лечении у 2/3 пациентов наблюдалось уменьшение выраженности неврологического дефицита. Однако поскольку в раннем периоде заболевания клинически трудно отличить ОРЭМ от вирусного энцефалита, данные серологических исследований, как правило, отсутствуют, а введение кортикостероидов может привести к активизации вирионов, представляется целесообразным при диагностике сложных случаев до установления точного диагноза использовать комбинированное применение ацикловира (10 мг/кг внутривенно каждые 4 ч) или другого противовирусного средства и метилпреднизолона (1000 мг/сут внутривенно). Лучший эффект лечения ОРЭМ достигался при поствакцинальном или спонтанном варианте течения. В части случаев целесообразно дополнительное проведение противоотечной терапии с использованием осмотических диуретиков.
В случае неэффективности первого этапа терапии возможно использование плазмафереза [19, 20, 22] через 1 день в течение 2 нед или внутривенных иммуноглобулинов [24, 31, 33].
При наличии бактериального триггера или ассоциации ОРЭМ с бактериальным инфекционным процессом, в случае бактериальных осложнений или для их профилактики необходимо использовать антибиотики. При установлении вирусной природы триггерного фактора или выявления хронического персистирования вирусов в организме целесообразно использовать препараты a-интерферона или интерфероногенов.
Помимо препаратов, влияющих на течение аутоиммунного процесса, целесообразно использование патогенетической терапии, направленной на укрепление сосудистой стенки и усиление барьерной функции гематоэнцефалического барьера (ангиопротекторы, ингибиторы матричных металлопротеаз), а также антиоксидантов, антигипоксантов и метаболической терапии. В подостром периоде необходимо проведение активной нейрореабилитации, включающей лечебную физкультуру, массаж, физио- и бальнеопроцедуры, использование ноотропов и нейропротекторов.
Особое внимание следует обратить на состояния, ухудшающие общий прогноз заболевания: наличие у пациента дыхательных расстройств, требующих своевременного перевода на искусственную вентиляцию легких, и инфекций мочевыводящих путей (назначение уросептиков).
В качестве профилактики постинфекционных ОРЭМ может быть рекомендована вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи, что приводит к значительному уменьшению числа случаев ОРЭМ, несмотря на имеющуюся опасность развития острых неврологических осложнений, так как частота возникновения и выраженность ОРЭМ в 20 раз выше в первом случае [10, 27, 29]. В настоящее время имеется только одно средство, с доказанной эффективностью предотвращающее поствакцинальный энцефаломиелит, – противовакцинальный g-глобулин, однако он неэффективен, если ОРЭМ уже развился после вакцинации.

Литература
1. Манелис З.С. Первичный инфекционный энцефаломиелополирадикулоневрит. М., 1997.
2. Острые нейроинфекции у детей. Под ред. А.П.Зинченко. Л., 1986
3. Тотолян Н.А. Вопросы систематизации воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы. Доклад на IV научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний». 2007.
4. Apak RA, Kose G, Anlar B et al. Acute disseminated encephalomyelitis in childhood: report of 10 cases. J Child Neurol 1999; 14: 198–201.
5. Barkhof F, Filippi M, Miller DH et al. Comparison of MR imaging criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 120: 2059–69.
6. Bizzi A, Ulug AM, Crawford TO et al. Quantitative proton MR spectroscopic imaging in acute disseminated encephalomyelitis. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: 1125–30.
7. Caldmeyer KS, Smith RR, Harris TM et al. MRI in acute disseminated encephalomyelitis. Neuroradiology 1994; 36: 216–20.
8. Cuadrado MJ, Khamashta MA, Ballesteros A et al. Can neurologic manifestations of Hughes (antiphospholipid) syndrome be distinguished from multiple sclerosis? Medicine 2000; 79: 57–68.
9. Dale RC, de Sousa C, Chong WK et al. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain 2000; 123: 2407–22.
10. Fenichel GM. Neurological complications of immunization. Ann Neurol 1982; 12: 119–28.
11. Garg RK: Acute disseminated encephalomyelitis. Postgrad Med J 2003 Jan; 79(927): 11–7.
12. Hemachudha T, Griffin DE, Giffles D et al. Myelin basic protein as an encephalitogen in encephalomyelitis and neuritis following rabies vaccination. N Eng J Med 1987; 316: 369–74.
13. Hemachudha T, Phanuphak P, Johnson RT et al. Neurological complications of Semple type rabies vaccine: clinical and immunological studies. Neurology 1987; 37: 550–6.
14. Honkaniemi J, Dastidar P, Kahara V et al. Delayed MR imaging changes in acute disseminated encephalomyelitis. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: 1117–24.
15. Hung KL, Liao HT, Tsai ML. Postinfectious encephalomyelitis: etiologic and diagnostic trends. J Child Neurol 2000; 15: 666–70.
16. Hynson JL, Kornberg AJ, Coleman LT et al. Clinical and neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children. Neurology 2001; 56: 1308–12.
17. Johnson RT. Viral infections of nervous system., New York: Raven Press, 1982.
18. Johnson RT, Griffin DE. Postinfectious encephalomyelitis. In: Infections of the nervous system. Eds. P.Kennedy, R.Johnson. Butterworth, London. 1987; 209–26.
19. Kanter DS, Horensky D, Sperling RA et al. Plasmapheresis in fulminant acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 1995; 45: 824–7.
20. Keegan M, Pineda AA, McClelland RL et al. Plasma exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of response. Neurology 2002; 58: 143–6.
21. Kesselring J, Miller DH, Robb SA et al. Acute disseminated encephalomyelitis. Brain 1990; 113: 291–302.
22. Khurana DS, Melvin JJ, Kothare SV et al. Acute Disseminated Encephalomyelitis in Children: Discordant Neurologic and Neuroimaging Abnormalities and Response to Plasmapheresis. Pediatrics, 1998, 2: 431–6.
23. Lukes SA, Norman D. Computed tomography in acute disseminated encephalomyelitis. Ann Neurol 1983; 13: 567–72.
24. Marchioni E, Marinou–Aktipi K, Uggetti C et al. Effectiveness of intravenous immunoglobulin treatment in adult patients with steroid resistant monophasic or recurrent acute disseminated encephalomyelitis. J Neurol 2002; 249: 100–4.
25. McNicholl JM, Glynn D, Mongey A–B et al. A prospective study of neurophysiologic, neurologic and immunologic abnormalities in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol, 1994, 21, 1061–6.
26. Miller HG, Stanton J.B, Gibbons JL. Parainfectious encephalomyelitis and related syndromes. QJM 1956; 25: 427–505.
27. Murthy JM, Yangala R, Meena AK et al. Acute disseminated encephalomyelitis: clinical and MRI study from South India. J Neurol Sci 1999; 165: 133–8.
28. Murthy JMK, Yangala R, Meena AK et al. Clinical, electrophysiological and magnetic resonance imaging study of acute disseminated encephalomyelitis. J Assoc Physicians India 1999; 47: 280–3.
29. Nalin DR. Mumps, measles and rubella vaccination and encephalitis (letter). BMJ 1989; 299: 1219.
30. O\'Riordan JI, Gomez-Anson B, Moseley IF et al. Long term MRI follow-up of patients with post-infectious encephalomyelitis: evidence for a monophasic disease. J Neurol Sci 1999; 167: 132–6.
31. Pradhan S, Gupta RP, Shashank S et al. Intravenous immunoglobulin therapy in acute disseminated encephalomyelitis. J Neurol Sci 1999; 165: 56–61.
32. Sackey AH, Brodhead RL. Hemiplegia after measles, mumps, and rubella vaccination. BMJ 1993; 306: 1169.
33. Sahlas DJ, Miller SP, Guerin M et al. Treatment of acute disseminated encephalomyelitis with intravenous immunoglobulin. Neurology 2000; 54: 1370–2.
34. Schwarz S, Mohr A, Knauth M et al. Acute disseminated encephalomyelitis: a follow-up study of 40 adult patients. Neurology 2001; 56: 1313–8.
35. Scolding N. The differential diagnosis of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71 (Suppl 1): ii9–ii15.
36. Scully RE, Mark EJ, McNeely WF et al. Case records of the Massachusetts General Hospital, case 37–1995. N Engl J Med 1995; 333: 1485–92.
37. Singh S, Alexander M, Korah IP. Acute disseminated encephalomyelitis: MR imaging features. AJR Am J Roentgenol 1999; 173: 1101–7.
38. Singh S, Prabhakar S, Korah IP et al. Acute disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis: magnetic resonance imaging differentiation. Australas Radiol 2000; 44: 404–11.
39. Sriram S, Steinman L. Post-infectious and post-vaccinial encephalomyelitis. Neurol Clin 1984; 2: 341–53.
40. Stefansson K, Hedley-Whyte ET. Case records of the Massachusetts General Hospital, case 8-1996-a 28 years old woman with rapid development of a major personality change and global aphasia. N Engl J Med 1996; 334: 715–21.
41. Stuve O, Zamvil SS. Pathogenesis, diagnosis and treatment of acute disseminated encephalomyelitis. Curr Opin Neurology 1999; 12: 395–401.
42. Swamy HS, Shankar SK, Satishchandra P et al. Neurological complications due to beta-propriolactone (BPL) inactivated antirabies vaccination. J Neurol Sci 1984; 63: 111–28.