Герпес-вирусные инфекции в амбулаторной практике

Парадоксальность ситуации состоит в том, что всякий больной, госпитализированный по поводу какой-либо герпес-вирусной инфекции или ее осложнений, по определению относится к тяжелым и сложным больным, а в амбулаторной практике больные с этими инфекциями, как правило, не привлекают к себе особого внимания. Хотя очевидно, что тех и других больных различает только тяжесть течения инфекции. Более того, практика показывает, что в 99% случаев все проблемы госпитализируемых больных начинаются на амбулаторном уровне.
   В настоящее время из восьми хорошо охарактеризованных герпес-вирусов человека в амбулаторной практике клиническое значение имеют только четыре вида этих вирусов: вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ-1, ВПГ-2), вирус варицелла зостер (ВВЗ), цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ).
   Главными биологическими и патогенетическими особенностями герпес-вирусов являются их пожизненное персистирование в организме хоть однажды инфицированного ими человека, сильнейшая зависимость течения хронического инфекционного процесса от состояния иммунитета вирусоносителя и склонность к рецидивированию.
   Пожизненное персистирование герпес-вирусов в организме инфицированного человека обусловлено их уникальной способностью инкорпорировать свои ДНК в нейроны регионарных (по отношению к внешней локализации инфекции) ганглиев чувствительных нервов периферической нервной системы. Этот изящный способ сохранения паразитического генома в организме человека приводит к тому, что во внерецидивный период герпетической инфекции иммунная система, которая всегда распознает только циркулирующие в организме биологически чужеродные антигены и не имеет доступа во внутриклеточные пространства, "не видит” ДНК герпес-вирусов и не реагирует на них.
   Однако, подчиняясь своему, резко индивидуальному для каждого типа и штамма вируса биологическому ритму или под влиянием внешних причин, время от времени герпес-вирусы начинают репродуцироваться, попадают в лимфо- и гемоциркуляцию, входят в контакт с воспринимающими механизмами иммунной системы, и тогда иммунная система отвечает на этот биологический вызов стандартным иммунным ответом: вырабатываются интерфероны, специфические противогерпетические антитела, цитокины и т.д. Однако биологическая эволюция герпес-вирусов дала им феноменальную способность в фазе активной репродукции вырабатывать белки, которые блокируют рецепторы лимфоцитов, координирующих и направляющих иммунный ответ, что при некоторых обстоятельствах приводит к отсрочке и хаотичности противогерпетического иммунного ответа. Такими обстоятельствами прежде всего являются биологические особенности штамма герпес-вируса (вирулентность, цитопатогенность и пр.) и противогерпетический иммунный статус человека. При этом надо иметь в виду, что иммунный статус - сила, темп и полнота иммунного ответа на герпес-вирусы - для каждого человека индивидуальны и генетически детерминированы. Сочетание этих обстоятельств во многом и определяет "герпетический катамнез” каждого из нас.
   Клиническая диагностика большинства типичных острых герпес-вирусных инфекций не является проблемой для любого опытного врача, затруднения могут возникать лишь при атипичном течении инфекций. Рецидивы инфекции также диагностируются без труда, особенно, если не меняется локализация процесса, и эта простота приводит к тому, что профилактикой и лечением герпес-вирусных инфекций занимаются врачи всех специальностей.
   А между тем все вышесказанное об этиопатогенетических основах герпес-вирусных инфекций свидетельствует о том, что они должны рассматриваться как системные инфекционные заболевания. Из этого следует, что основным врачом любого больного с любой герпес-вирусной инфекцией должен быть врач-инфекционист, возможно, специализирующийся в герпетологии. Такая точка зрения поддерживается Международным противогерпетическим центром, по данным которого около 90% практикующих врачей не считают острые или рецидивирующие герпес-вирусные заболевания проблемами своего профессионального профиля и предпочитают направлять таких больных "к специалистам”. Каким? На практике разнообразие клинических проявлений и локализаций приводит к тому, что зачастую люди с острой или рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией одной и той же этиологии обращаются к врачам разных специальностей (табл. 1).
   Особенную клиническую проблему представляют собой проявления герпес-вирусных заболеваний у больных с измененным иммунным ответом - иммунодефицитных больных, к числу которых следует относить пожилых людей, онкологических больных, ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, наркоманов с большим стажем и реципиентов трансплантации органов и тканей. После установления диагноза и проведенного курса специфической терапии эти больные нередко остаются под наблюдением только соответствующих специалистов амбулаторной службы, и в таком случае все проблемы диагностики и лечения их герпес-вирусных заболеваний становятся уделом их лечащих врачей.
   Далее представлены данные отечественных специалистов о проявлениях герпес-вирусных инфекций у онкологических больных и больных СПИДом: в табл. 2 - частота развития острых и рецидивирующих герпес-вирусных инфекций у 360 больных с иммунодефицитом, а в табл. 3 - их клинические проявления [1, 2].
   Течение герпес-вирусных инфекций у больных с иммунодефицитом особенно наглядно демонстрирует основные терапевтические проблемы герпес-вирусных инфекций человека. Из приведенных в табл. 2 и 3 данных следует, что на фоне иммунодефицита необычайно резко возрастает частота, тяжесть и осложненность острых герпес-вирусных инфекций и их рецидивов. Естественно, эти характеристики требуют обязательной медикаментозной коррекции. К сожалению, приходится констатировать, что недостаточная информированность многих врачей о современных методах ведения больных с герпес-вирусными инфекциями очень часто приводит к разнобою, а нередко и к неоправданным импровизациям в тактике профилактики и лечения даже самых простых клинических форм герпес-вирусных инфекций. Как у больных с иммунодефицитами, так и людей с неизмененным иммунитетом.
   Как уже указывалось, при герпес-вирусном процессе необходимо учитывать этиологию процесса и состояние иммунитета больного. Обе составляющие инфекционного процесса в каждом конкретном случае могут быть проанализированы лабораторными методами. Однако сроки проведения вирусологических и иммунологических методов обследования нередко делают их бессмысленными при острых и ургентных ситуациях, в межрецидивный период и на фоне какой-либо сложной терапии. Поэтому на практике врачи чаще всего ограничиваются клиническим диагнозом герпес-вирусного заболевания, и в этом они совершенно правы, особенно, если при этом используют современные методы лечения. Таковыми в настоящее время являются специфическая противогерпетическая химиотерапия и неспецифическая иммуномодулирующая терапия.
   К такому взгляду на лечение герпес-вирусных инфекций вел долгий и извилистый путь, а решила дело родившаяся в начале 70-х годов концепция, рассматривающая вирусную инвазию и пролиферацию как своеобразный "онкологический” процесс, требующий химиотерапии, а не как обычный инфекционный процесс, нуждающийся в антибиотикотерапии. Идея цитотоксического или цитостатического воздействия на вирусы открывала некоторые новые возможности в профилактическом и терапевтическом планах лечения, хотя вместе с тем несла целый ряд ограничений и опасностей. Искомые противогерпетические препараты должны были обладать рядом трудно совместимых свойств: высокой биодоступностью; специфичностью противовирусного действия; отсутствием канцерогенности; способностью взаимодействовать только с внутриклеточными включениями-мишенями (вирионами) и не повреждать здоровые клетки организма; обладать дозозависимым эффектом; хорошо выводиться из организма и не иметь общетоксических свойств. Для практики самыми важными среди этих свойств являются противовирусная избирательность действия препарата и отсутствие или минимальная токсичность.
   Такие препараты были созданы на основе революционной, оригинальной и элегантной идеи: противогерпетический препарат должен представлять собой измененный аналог естественного элемента герпес-вирусной ДНК, например, какого-либо нуклеозида - все ДНК построены из комбинаций и повторов нуклеозидов. В таком случае при синтезе ДНК новых поколений герпес-вирусов фальшивка будет подменять собой нормальный нуклеозид. В результате, если будет правильно подобран режим приема и дозы препарата, сформируется поколение новых, "бесплодных” из-за частичной фальшивости их ДНК, герпес-вирусов. Фактически это будет означать подавление репликации герпес-вирусов - остановку пролиферации новых поколений вируса, прекращение развития инфекционного процесса.
   Хронологически первым в ряду противовирусных химиопрепаратов был синтетический ациклический аналог одного из наиболее часто встречающихся нуклеозидов в триплетах ДНК - специфический противогерпетический ацикловир - 9[(2-гидроксиэтокси) - метил]-гуанин, созданный в середине 70-х годов в США и выпущенный в практику под названием "зовиракс”. В инфицированной герпес-вирусом клетке в процессе размножения вирусов этот псевдонуклеозид после трехшагового фосфорилирования вирусной тимидинкиназой подхватывается вирусной ДНК-полимеразой и встраивается в концевые участки вновь собираемых ДНК новой генерации герпес-вирусов. В процессе следующей репликации при создании копии этот начальный участок вирусной ДНК не распознается, копия ДНК не синтезируется, и поэтому процесс размножения вирусов в организме человека приостанавливается. Специфичность действия ацикловира основывается на том, что его могут использовать только ферменты герпес-вирусов. Чрезвычайно важным оказалось то, что этот механизм действия препарата не зависит от стадии заболевания, что делает препарат универсальным и для профилактического, и для лечебного применения. Ацикловир с его уникальным вирусостатическим эффектом по отношению к герпес-вирусам остается непревзойденным препаратом по характеристикам минимальной токсичности, хорошей переносимости и отсутствию серьезных побочных эффектов. К настоящему времени ацикловир - производимый несколькими фармацевтическими фирмами за рубежом и в России - наиболее часто применяемый противогерпетический препарат, особенно в амбулаторной практике.
Таблица 1. Разнообразие этиологии и клинических диагнозов при герпес-вирусных инфекциях

Таблица 2. Частота развития герпес-вирусных инфекций у больных с иммунодефицитами

Таблица 3. Клинические проявления герпес-вирусных заболеваний у больных с иммунодефицитами

Таблица 4. Современные химиотерапевтические

противогерпетические препараты и показания к их применению в амбулаторной практике

Таблица 5. Рекомендуемые дозы и режимы приема противовирусных препаратов для лечения герпес-вирусных инфекций

Таблица 6. Применяемые в клинической практике иммуномодуляторы*