Головная боль: диагностический алгоритм

* Примечание: головная боль при артериальной гипертензии (АГ) встречается реже, чем принято считать. Она характерна для АГ тяжелого течения. Боль локализуется в затылочно-шейной области, пульсирует, усиливается по утрам.
** Примечание: При субарахноидальном кровоизлиянии в результате разрыва артериальной аневризмы или аретрио-венозной мальформации головная боль начинается внезапно, часто сопровождается потерей сознания, достаточно быстро развивается ригидность затылочных мышц. При офтальмоскопии часто выявляют субгиалоидное кровоизлияние (кровоизлияние между стекловидным телом и сетчаткой глаза). Иногда возможно появление очаговых симптомов (гемипарез, очаговые эпиприпадки), чаще при разрыве артерио-венозной мальформации.
*** Примечание: Головная боль при внутричерепных объемных процессах (опухоль, абсцесс, хроническая субдуральная гематома) связана чаще с повышением внутричерепного давления. Головная боль при опухолях, локализующихся в задней черепной ямке, возникает очень быстро и часто является единственным симптомом на начальном этапе. Головная боль при опухолях мозга усиливается по утрам, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Вначале боль носит эпизодический характер, в дальнейшем боль становится постоянной. Иногда головная боль может быть односторонней и латеризует объемный процесс.
При внутричерепных объемных процессах часто выявляют очаговые неврологические симптомы (парезы, афазию, фокальные судороги, нарушения чувствительности, гемианопсию и др.). Однако объемные процессы, локализующиеся в "немых" зонах мозга (лобная и височная доля недоминантного полушария, мозолистое тело), часто не приводят к развитию очаговых симптомов даже на поздних стадиях развития.
x Примечание: При сочетании головной боли в лобно-орбитальной области с гиперемией и болезненностью глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому. Более распространенная открытоугольная глаукома головной болью не сопровождается.
xx Примечание: Боль при синдроме височно-нижнечелюстного сустава локализуется в височной области, иррадиирует в щеку и шею, возникает при жевании и других движениях нижней челюсти, может сопровождаться щелканьем, крепитацией и ограничением движений в суставе.
xxx Примечание: Хортоновская (кластерная) головная боль, которая встречается чаще у мужчин, характеризуется приступами сильной сверлящей или жгучей односторонней боли в орбитальной или лобно-орбитальной области. Приступы начинаются в одно и то же время суток, чаще ночью.

Комментарии к алгоритму

1. Головная боль, вероятно, является наиболее распространенным симптомом. Тяжесть и продолжительность приступа, а также и локализация боли могут дать ценную информацию для постановки диагноза. Головная боль может быть обусловлена раздражением любой структуры головы и шеи. Только костные структуры черепа и паренхима мозга слабо обеспечены нервными волокнами, отвечающими за чувствительность к боли. Наиболее сильная боль обычно связана с патологией артерий, черепных нервов и твердой мозговой оболочки.
    Чувствительные к боли внутричерепные структуры в порядке убывания чувствительности: артерии, черепные нервы, чувствительные к прямой болевой стимуляции (тройничный или V, языкоглоточный или IX, блуждающий или X, добавочный или XI и подъязычный нерв или XII), твердая мозговая оболочка и ее синусы. К боли также крайне чувствительны внечерепные артерии, а также мышечно-сухожильный шлем.
    Головная боль может возникнуть в связи со спазмом, дилатацией или тракцией артерий; тракцией или смещением синусов; компрессией, тракцией или воспалением указанных черепных нервов; спазмом, воспалением или травмой мышц и сухожилий головы и шеи; раздражением мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления.

2. Практически все угрожающие жизни причины головной боли вызывают внезапное и быстрое развитие болевого приступа. Об острой головной боли говорят в том случае, если она продолжается менее 1 недели, однако часто приступ развивается всего лишь за несколько минут или часов до обращения больного за медицинской помощью. Приступ головной боли также может рассматриваться как острый при внезапном изменении характера и тяжести хронической головной боли. В связи с тем, что в основе острого приступа головной боли могут лежать серьезные причины, во всех случаях необходимо предпринять тщательное и неотложное обследование пациента. Однако угрожающие жизни причины лежат в основе головной боли менее, чем в 5% случаев, и менее, чем 15% случаев являются результатом серьезного неврологического заболевания.
    Ситуации, требующие экстренной диагностики и лечения: 1) внезапно изменились характер и частота приступов хронической головной боли или они стали значительно интенсивнее; 2) головная боль сочетается с внезапным развитием неврологического дефицита или угнетением сознания; 3)головная боль развивается через несколько суток или недель после травмы нетяжелой головы; 4) по оценке больного - это самая сильная головная боль, которую он когда-либо испытывал в жизни (характерна для спонтанного субарахноидального кровоизлияния).
    При поиске причин головной боли, кроме того, нужно учитывать возраст пациента.

Таблица 1. Причины хронической головной боли у разных возрастных групп

3. Очаговая неврологическая симптоматика служит проявлением поражения какой-либо области центральной нервной системы. Наиболее часто отмечаются двигательные, чувствительные и речевые нарушения, но необходимо также активно выявлять и другие изменения неврологического статуса: нарушения равновесия, памяти, зрения и познавательных функций.
    Головной боли, связанной с органической патологией ЦНС, могут сопутствовать неврологические симптомы, помогающие установить ее причину: снижение зрения, дефекты полей зрения, парезы глазодвигательных нервов, парез лицевого нерва, снижение слуха, бульбарные нарушения, кривошея, изменение мышечного тонуса, снижение мышечной силы, расстройства походки, оживление или угнетение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского, снижение чувствительности.

4. В большинстве случаев менингит и энцефалит сопровождаются лихорадкой, изменением психического статуса, ригидностью затылочных мышц и симптомами натяжения (симптом Кернига и др.). При энцефалите возможны очаговые неврологические симптомы. Однако на ранних стадиях вирусная, грибковая и реже бактериальная инфекции мягких мозговых оболочек могут проявляться только острым приступом головной боли. Несмотря на то, что для исключения повышенного внутричерепного давления или дислокации ствола головного мозга до проведения люмбальной пункции (ЛП) желательно получить результаты компьютерной томографии (КТ), все же ЛП с последующим микробиологическим исследованием ликвора никогда не следует откладывать при подозрении на бактериальный менингит (см. табл. 2). Менингит, обусловленный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-ассоциированный менингит), в настоящее время перестает быть редко встречающейся нозологической формой. Он может развиваться вместе с вирусными, грибковыми и бактериальными менингитами или самостоятельно вызывать заболевание.

5. Мигренозные боли - этораспространенная форма головных болей сосудистой природы. В большинстве случаев боль не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой (простая мигрень). Редкие семейные формы ассоциированной мигрени сопровождаются афазией, спутанностью сознания, гемипарезами или гемиплегией. Изредка неврологические нарушения сохраняются длительное время (Подробно о мигрени читайте в специальной части).

6. Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки может произойти спонтанно или явиться результатом инфекции. Спонтанный тромбоз обычно связан с гиперкоагуляцией крови (беременность, послеродовой период, системные васкулиты, наиболее часто системная красная волчанка, злокачественные заболевания и использование оральных контрацептивов). Инфицирование синусов твердой мозговой оболочки происходит, как правило, вследствие прямого распространения инфекции вдоль стенок синуса или дренирующих вен (менингоэнцефалиты, эпидуральная эмпиема) или посредством микробной эмболизации вен (сепсис, бактериальный эндокардит). Хотя может поражаться любой синус, наиболее часто вовлекаются в патологический процесс сигмовидный, поперечный, кавернозный и реже верхний продольный синусы. Любое из этих состояний является потенциально угрожающим для жизни и должно быть заподозрено во всех случаях, когда инфекция околоносовых пазух, среднего уха, орбиты, носовой перегородки или кожи носо-губного треугольника у больного сопровождается внезапным ухудшением клинического состояния.
    Венозные тромбозы приводят к повышению внутричерепного давления, судорожным припадкам с очаговым неврологическим симптомом. Обширные венозные инфаркты мозга в результате тромбозов синусов ассоциируются с очень высокой летальностью.
    Тромбоз сигмовидного и поперечного синусов возникает чаще на фоне воспаления среднего уха или мастоидита. Симптомы: головная боль, тошнота/рвота, лихорадка, боль в ухе, усиление боли при перкуссии сосцевидного отростка, отек кожи и расширение вен в области сосцевидного отростка, болезненность по ходу яремной вены. Распространение тромбоза на нижний каменистый синус сопровождается парезом отводящего нерва и поражением тройничного нерва (синдром Градениго).
    Тромбоз кавернозного синуса развивается при синуситах, флегмоне орбиты, гнойных процессах мягких тканей носо-губного треугольника. Симптомы: отек век, хемоз, парезы глазодвигательных нервов (офтальмоплегия, птоз), нарушение чувствительности в зоне иннервации 1-й ветви тройничного нерва, застойный диск зрительного нерва, кровоизлияние под сетчаткой.
    Тромбоз верхнего продольного синуса, возникающий чаще при распространении инфекции из других синусов, проявляется отеком мягких тканей лобной области, эпиприпадками, гемипарезом или нижним монопарезом.
    Синуситы. Обычно головная боль при синуситах сопровождается лихорадкой и заложенностью носа или выделениями из носа. Однако часто головная боль - единственный симптом заболевания. Боль чаще локализуется в лобно-орбитальной области, усиливается по утрам и при наклоне вперед, уменьшается после сморкания и использования сосудосуживающих капель. Иногда можно выявить болезненность при перкуссии в проекции пазухи и отек верхнего века.

7. Гигантоклеточный (краниальный) артериит чаще всего возникает у пациентов старше 60 лет. В патологический процесс может вовлекаться любая из крупных черепных артерий, но наиболее часто воспаление развивается в височной артерии. Боль обычно бывает интенсивной и локализуется в височных или лобно-затылочных областях головы. Над пораженной артерией может отмечаться уплотнение кожи и чувствительность при пальпации. Существует выраженная взаимосвязь височного артериита с polymialgia rheumatica. При отсутствии лечения может возникать окклюзия артерий сетчатки, сопровождающаяся развитием слепоты. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) во всех случаях повышена, иногда более чем до 100 мм/ч.

8. Краниальные невралгии развиваются вследствие внезапных и мощных импульсов пораженного нерва. Невралгия тройничного нерва - наиболее распространенная форма краниальной невралгии. Эта патология может быть связана с компрессией нерва сосудистыми структурами, развиваться вследствие вирусной инфекции и редко являться вторичной при опухоли ганглия тройничного нерва. Невралгия тройничного нерва проявляется приступами сильной жгучей боли (стреляющей) в зоне иннервации тройничного нерва. Приступ продолжается от нескольких секунд до 1-2 минут (редко более).
    Невралгия других черепных нервов, включая языкоглоточный и глазной, встречается редко.

9. Головная боль может связана с воздействием многих химических веществ и лекарственных препаратов. К химическим веществам, наиболее часто вызывающим головную боль, относятся бензол, нитраты, тирамин, глютамат натрия, окись углерода, инсектициды и свинец. Такие лекарственные средства, как оральные контрацептивы, нитраты, индометацин, блокаторы кальциевых каналов, кофеин и алкоголь, также могут вызывать головную боль. Внезапная отмена любого из этих препаратов может приводить к развитию головной боли. В основе ее обычно лежит изменение кровенаполнения структур черепа.

10. Частой причиной головной боли являются внечерепные инфекции. Они обусловливают до 40% острых приступов головной боли. Головной болью могут дебютировать любые генерализованные вирусные и бактериальные инфекции. При этом часто выражены такие системные проявления, как лихорадка, сонливость и анорексия.

11. Тяжелая мигренозная головная боль может проявляться такими неврологическими симптомами, как зрительная аура (классическая мигрень), выпадение полей зрения, головокружение, нарушения вкуса и обоняния. Иногда отмечаются атаксия и генерализованные нарушения чувствительности. В некоторых случаях симптоматика носит очаговый характер: гемипарез, афазия, парезы глазодвигательных нервов (ассоциированная мигрень). (Подробно о мигрени читайте в специальной части).

Таблица 2. Характерные изменения в ликворе при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЦНС

Мышечно-сухожильный шлем черепа и внечерепные артерии - источник боли при головной боли напряжения.	Иннервация кожи головы и шеи ( V1 - V3 - ветви тройничного нерва)
Венозные синусы твердой мозговой оболочки. Стрелками указано направление тока крови.