Гарифьянова М.Б.
Интерес к проблеме патогенеза вторичной контрактуры мимической мускулатуры (ВКММ) возник еще в начале века. Однако, нельзя сказать, что решение данного вопроса продвигается успешно. После опубликования фундаментальных исследований (Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А., 1994) не произошло устранения разногласий о ведущей роли миогенного или нейрогенного компонентов в патогенезе ВКММ. Причина этого заключается в отсутствии адекватных экспериментальных моделей заболевания. Отсутствие эффективных методов терапии усугубляет актуальность проблемы патогенеза ВКММ.
Было обследовано 232 больных с вторичной контрактурой мимической мускулатуры в возрасте 18-50 лет с давностью заболевания от 1 месяца до 18 лет. В зависимости от стадии заболевания больные были разделены на две группы: 1 - больные лицевой нейропатией в стадии предконтрактуры (40 человек), 2 - больные со сформированной ВКММ (192 человека).
Сроки заболевания в группе больных ВКММ составили 1,43±32, в группе больных предконтрактурой 0,32±0,03 года.
С целью объективизации терапевтического эффекта методик лечения на разных стадиях ВКММ пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основной группе больных ВКММ пролечено 162 человека, в контрольной - 30 человек. В основной и контрольной группах больных с предконтрактурой лечение получали по 20 человек.
Больным проводился стандартный неврологический осмотр, нейроморфологическое и нейрогистохимическое исследование биоптатов мимических мышц, ЭМГ исследование в состоянии покоя для регистрации спонтанной активности мышечных волокон (МВ) (потенциалов фибрилляций и положительных острых волн) и ДЕ (потенциалы фасцикуляций) и при минимальном усилии для регистрации потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Анализу подлежали не менее 20 ПДЕ, зарегистрированных при однократном введении игольчатого электрода и его перемещении в мышце по методу квадрантов (Коуэн Х., Брумлик Дж., 1975). Проводилось электронейромиографическое исследование мигательного рефлекса по стандартной методике.
Для определения нормальных вариаций клинико-функциональных показателей мигательного рефлекса и биоэлектрической активности мимических мышц была обследована группа из 40 человек, не страдающих патологией ЦНС и краниальных нервов.
В работе исследованы мимические мышцы экспериментальных животных. В опытах участвовали половозрелые кролики массой 3,5-4 кг Все животные содержались в стандартных условиях вивария. В эксперименте использовано 34 кролика.
Нарушение нейротрофического контроля проводили в двух вариантах:
1. Для блокады аксонного транспорта у животных в асептических условиях под наркозом (калипсол) на участок лицевого нерва сразу после выхода из шилососцевидного отверстия на 10 минут апплицировали 10 mM колхицина (Albuquerque Е.Х. et al., 1972).
2. Для денервации передавливали участок лицевого нерва протяженностью 2-3 мм.
Ведущим проявлением в клинике ВКММ является чувство болезненного стягивания лица. У всех больных ВКММ и предконтрактурой определялись миогенные триггерные пункты. В 25% наблюдений у больных ВКММ определялась алгическая стадия мышечных уплотнений, в 75% наблюдений - триггерная стадия. У больных предконтрактурой в 75% отмечалась алгическая стадия, в 25% - триггерная. В 28% случаев регистрировалась контрактура I степени, 54% случаев - II степень, в 18% - III степень. У больных ВКММ парез оценивался в 4-5 баллов, у больных предконтрактурой - в 1-3 балла. Определялись достоверные различия в степени пареза для больных ВКММ и предконтрактурой (p<0,05).
У больных с предконтрактурой в круговой мышце рта пораженной стороны наблюдается реорганизация ДЕ, характеризующаяся смещением гистограммы распределения по длительности влево, увеличением количества ПДЕ с низкой амплитудой и полифазных ПДЕ. На контралатеральной стороне отмечаются аналогичные изменения длительности и амплитуды ПДЕ. Совокупность обнаруженных изменений характерна для денервационного процесса.
У больных с ВКММ количественный анализ параметров ПДЕ круговой мышцы рта пораженной стороны показал наличие ДЕ с уменьшенной и увеличенной, по сравнению с нормой, территориями. Отмечалось появление отдельных потенциалов с высокой амплитудой. Определялось статистически достоверное увеличение количества полифазных потенциалов. Данные свидетельствует о текущем денервационно - реиннервационном процессе в мышцах пораженной стороны больных ВКММ.
Сопоставление параметров ПДЕ пораженной стороны в группах больных ВКММ и предконтрактурой позволяет считать, что при наличии субклинических признаков электромиографическим критерием контрактуры является появление признаков реиннервации.
Исследовании мигательного рефлекса при ВКММ выявило достоверное увеличение дПК и уменьшение лпПК по сравнению с контролем (p<0,05).
При определении АТФ-азной активности в мышцах пораженной стороны больных предконтрактурой наблюдается достоверное увеличение относительного содержания быстрых волокон до 74,89±1,55%. "Убыстрение" мышцы еще более выражено в группе больных ВКММ (83,68±2,48%).
Морфогистохимическая характеристика мимических мышц при предконтрактуре и сформированной контрактуре существенно не отличалась. Отмечено нарушение архитектоники волокон, проявляющееся в хаотичном их расположении. Гистологическое исследование выявляет атрофию и гипертрофию МБ, круглые и расщепленные мышечные волокна, единичные некротизированные волокна. На фоне денервационных изменений выявляется морфологический эквивалент реиннервации - появление "группировок" МБ.
Электронно-микроскопическое исследование подбородочной мышцы в зоне миогенного триггерного пункта выявляет фрагментарный распад миофибрилл и их разволокнения, появление "истрепанных" или "изъеденных молью" волокон, хаотическое расположение миофибрилл.
Больным ВКММ и предконтрактурой в основной группе (соответственно 162 и 20 человек) проводилась комплексная терапия, включающая миопунктуру, ПИР в сочетании с аурикулоакупунктурой, электростимуляцию токами низкой частоты (10 Гц) в зоне миогенных триггерных пунктов.
Статистический анализ результатов лечения показал, что в основной группе больных ВКММ улучшение и значительное улучшение отмечались в 61% наблюдений. В контрольной группе больных ВКММ улучшение и значительное улучшение наблюдалось в 20%.
В основной группе больных предконтрактурой улучшение и значительное улучшение наблюдалось в 75%, в контрольной - 45% наблюдений. Статистический анализ показал, что эффективность терапии в группах больных предконтрактурой выше, чем у больных со сформированной ВКММ. Таким образом, профилактика тяжелой контрактуры в стадии ее формирования проходит успешнее.чем коррекция симптомов сформированной ВКММ. Отмечается достоверная разница в эффективности дифференцированной и стандартной терапии в обследованных группах больных (p<0,05).
Катамнестическое обследование через 6 месяцев после лечения показало, что терапевтический эффект устойчивее при использовании дифференцированных методик.