Якупов Р.А

Кафедра неврологии и рефлексотерапии
Казанской государственной медицинской академии

Для лечения хронических невропатических болей препаратами выбора являются антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина), усиливающие серотонинергическую активность. Применение этих средств обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при многих хронических болях, сочетающихся, как правило, с депрессивными нарушениями (Вознесенская Т.Г., 1998; McQuay H.J. et al., 1996).
Антиноцицептивные свойства у антидепрессантов были обнаружены почти сразу же после их введения в психиатрическую практику (Paoli F. et al., 1960; Bergdouignan М., Force L., 1960; Kuipers A., 1962; Hugues А. et al., 1963). Антидепрессанты могут оказывать обезболивающий эффект по трем основным механизмам:
# редуцируя депрессию;
# потенцируя действие экзогенных или эндогенных аналгезирующих веществ (в основном, опиатных пептидов);
# в силу собственных аналгезирующих свойств (Isenberg K.E., Cicero T.J., 1984; Biegon A., Samuel D., 1980; Coguoz D. с соавт., 1991; Sindrup S.M., 1993).
Нельзя исключить также и ряд других механизмов, в том числе блокаду высоко чувствительных при нейропатиях периферических альфа - адренергических рецепторов (Young R.J., Clarke B.F., 1985), антигистаминный эффект (Bjerring P., 1989) и хинидиноподобное действие на нервные окончания. Известно, что хинидин оказывает периферическое обезболивающее действие и угнетает высвобождение простагландинов (Juan Н., 1977). Установлено, что ряд антидепрессантов (например, кломипрамин, лудиомил) снижают активность простагландин - синтетазы и уменьшают выработку простагландинов (Krupp S., Wesp R., 1975; Horrobin Н. с соавт., 1977).
В целом применение антидепрессантов является эффективным у 50-75% больных хроническими болевыми синдромами. При этом наилучшие результаты отмечались при применении амитриптилина, кломипрамина и имипрамина, т.е. препаратов со смешанным механизмом действия - мощных блокаторов как реаптейка серотонина, так и реаптейка норадреналина. Эти антидепрессанты превосходили плацебо - эффект в среднем 2-3,5 раза (Sindrup S.M., 1993). Несколько меньшее действие оказывали норадренергические препараты (дезипрамин, мапротилин, нортриптилин и миансерин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, циталопрам), хотя они также почти в 2 раза превосходили плацебо - эффект (Sindrup S.H., 1993). С учетом того, что при хронических болевых синдромах наблюдается снижение активности МАО применение ингибиторов МАО при этих состояниях рядом авторов признано нежелательным (Мосолов С.Н., 1995; Von Knorring A.L., 1989, 1991).
Обычно антидепрессанты применяются в комплексе с другой аналгезирующей терапией, и хотя терапевтические дозы при болевых синдромах в среднем в 2-3 раза ниже, чем при депрессиях, нужно учитывать возможность лекарственных взаимодействий и помнить о сниженной толерантности у таких больных. Чтобы избежать побочных явлений, начальная доза должна составлять 12,5-25 мг/сут, которую постепенно наращивают до достижения терапевтического эффекта. Для трициклических антидепрессантов и мапротилина (лудиомил) дозы, как правило, не превышают 75-150 мг/сут, а для миансерина (леривон, миансан) - 60-90 мг/сут, хотя некоторым больным требуется назначение более высоких доз - 90-200 мг/сут (Burrows G., Judd F., 1992). Селективные серотонинергические антидепрессанты (флуоксетин, пароксетин, циталопрам) применяются в стандартных дозах. Эффект обычно наступает в течение первой недели терапии, т.е. быстрее чем при депрессиях, и усиливается при продолжении лечения (Мосолов С.Н., 1995).
Вслед за уменьшением боли на 2-й 3-й неделе лечения обычно проявляется и отчетливое психотропное действие - улучшается настроение, повышается работоспособность, восстанавливаются интересы, исчезает фобическая симптоматика (тревожное ожидание боли). Меняется само восприятие боли и отношение к ней, оно становится более рациональным, устраняется ее аффективная насыщенность, страх перед болью. Боль перестает занимать все мысли больного, т.е. происходит постепенное дистанцирование личности от болевых ощущений, что позволяет активизировать ее защитные механизмы и адаптационные возможности и, следовательно, открывает оперативный простор для проведения более глубокой психотерапии и социально-реабилитационных мероприятий (Мосолов С.Н., 1995).
Продолжительность терапии антидепрессантами определяется индивидуально, но при хорошем эффекте и удовлетворительной переносимости она может проводиться несколько месяцев. Чтобы избежать рецидива боли и вегетативных побочных явлений, отмену терапии делают постепенно. В целом, аналгезирующий эффект препаратов выше, если лечение начинают раньше и если оно сочетается с адекватными методами психотерапии (Den Das H.P., 1986; Burrows G., Judd F., 1992). В некоторых случаях антиноцицептивное действие усиливается при присоединении нейролептиков или антиконвульсантов (Kocher R., 1976; Gade G.D. с соавт., 1980; Clarke I.M., 1981 и др.).
В терапии различных видов невропатической боли широко применяются некоторые антиконвульсанты (карбамазепин, дифенин, вальпроат натрия и др.) (Drewes A.M. et al., 1994). Точный механизм их аналгетического действия остается неизвестным, но предполагается, что эффект этих препаратов связан:
# со стабилизацией нейрональных мембран за счет снижения активности натриевых каналов;
# с активизацией ГАМК системы;
# с ингибированием NMDA рецепторов.
Следует отметить, что при длительном назначении антиконвульсантов развивается привыкание к препарату, для преодоления которого рекомендуют менять его каждые 6 месяцев (Clarke I.M., 1981 и др.).
Транквилизаторы рекомендуются, главным образом, при выраженных тревожных нарушениях, а нейролептики - при ипохондрических расстройствах, ассоциированных с болевым синдромом. Нередко эти средства используются в комбинации с другими препаратами (Мосолов С.Н., 1995).
Определенные надежды связывают с применением препаратов из группы амантадинов (используемых при паркинсонизме), обладающих по предварительным исследованиям хорошим обезболивающим действием за счет блокады NMDA рецепторов (Eisenberg E., Pud D., 1998).
Центральные миорелаксанты (баклофен, сирдалуд) при невропатических болях используются как препараты, усиливающие ГАМК - систему спинного мозга и, наряду с релаксацией мышц, оказывающих аналгетическое действие. Хорошие результаты получены при лечении этими средствами постгерпетической невралгии, комплексного регионарного болевого синдрома, диабетической полиневропатии (Вейн А.М., 1999).
В ряде клинических исследований для лечения хронической невропатической боли предложен препарат мексилетин, аналог лидокаина, влияющий на работу натриево-калиевых каналов в периферическом нерве. Показано, что в дозе 600-625 мг в сутки мексилетин оказывает четкий обезболивающий эффект у больных с болевым синдромом при диабетической и алкогольной полиневропатиях (Nishiyama К., Sakuta M., 1995).
Специальными исследованиями было показано, что при невропатической боли уровень аденозина в крови и ликворе достоверно снижен по сравнению с нормой, тогда как при ноцицептивной боли уровень его не изменен. Аналгетический эффект аденозина при этом оказался наиболее выраженным у больных с невропатической болью (Guieu R., 1996; Sollevi А., 1997). Эти данные свидетельствуют о недостаточной активности пуриновой системы при невропатической боли и адекватности применения у этих больных аденозина.
Одним из направлений в разработке эффективного лечения хронической невропатической боли является изучение блокаторов кальциевых каналов. В предварительных исследованиях больных ВИЧ-инфекцией, страдающих невропатической болью, хороший обезболивающий эффект был получен при применении блокатора кальциевых каналов SNX-111, при этом отмечалось, что использование опиатов у этих пациентов было неэффективным (Мосолов С.Н., 1995).
В экспериментальных работах показана роль иммунной системы в инициации и поддержании невропатической боли (Arruda J.L., 1998). Установлено, что при повреждении периферических нервов в спинном мозге вырабатываются цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, альфа-фактор некроза опухоли), которые способствуют персистированию боли. Блокирование цитокинов уменьшает боль. С развитием данного направления исследований связывают новые перспективы в разработке лекарственных препаратов для лечения невропатической хронической боли.
Таким образом, фармакотерапия являются достаточно эффективным средством купирования хронической боли самого различного, однако следует подчеркнуть неправомерность слишком широкого применения медикаментозных средств при всех вариантах хронического болевого синдрома у больных с патологией периферической нервной системы. Очевидно, что массовое, массивное и часто неконтролируемое применение весьма сильнодействующих психотропных препаратов с учетом известных побочных эффектов (выраженная сонливость, слабость, сухость во рту, привыкание, индуцированная боль, интоксикация и др.) может быть даже более опасным для здоровья пациентов, чем сама хроническая боль (Granella F., Farina S., Malferrari G. et al., 1987; Elkind A.H., 1989; Diener H.C., 1993).
Также следует отметить и такой немаловажный фактор как дороговизну большинства самых современных препаратов, что с учетом длительных сроков лечения делает полноценную фармакотерапию хронической боли малодоступной для многих пациентов.
В связи с указанным, в лечении хронического болевого синдрома при заболеваниях периферической нервной системы все большое значение приобретают немедикаментозные методы терапии, направленные на нормализацию функций антиноцицептивной системы и психоэмоционального статуса (Biondi M., Portuesi G., 1994; Silberstein S.D., 1994).
В настоящее время в комплексной терапии хронической боли при заболеваниях периферической нервной системы предлагается использование массажа, мануальной терапии, лечебной гимнастики, методов аппаратной физиотерапии, биологической обратной связи, а также различных форм и методов психологической коррекции, таких как рациональная психотерапия, внушение в состоянии бодрствования, гипносуггестивные сеансы, аутогенная тренировка, дыхательно-релаксационный тренинг и др. (Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А. и др., 1994; Martin P.R., Mathews A.M., 1978; Meyer C., 1989; Ehde D.M., Holm J.M., 1992; Diener H.C., 1993).
Одним из перспективных походов к лечению хронической боли при заболеваниях периферической нервной системы является применение методов рефлексотерапии (Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1989; Иваничев Г.А., 1999; Lewenberg A., 1986; Pffafenrath V., Gerber W.D., 1992).
В современном представлении рефлексотерапия - это система лечебных воздействий на организм, основанная на стимуляции механическими, физическими, химическими и биологическими факторами акупунктурных точек и других рецепторных зон. Важными преимуществами лечебного действия методов рефлексотерапии является его комплексный характер, сочетание патогенетических и симптоматических эффектов. История использования акупунктуры и современный опыт подтверждают ее эффективность, безопасность, практическое отсутствие побочных реакций, доступность и экономичность (Чжу Лянь, 1959; Усова М.К., Морохов С.А., 1974; Тыкочинская Э.Д., 1979; Табеева Д.М., 1980; Гойденко В.С., Котенева В.М., 1982; Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., 1982; Гапонюк П.Я. и др., 1983; Вельховер Е.С., Никифоров В.Г., 1984; Труфанова В.Ф. и др., 1985; Лувсан Г., 1986; Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 1988).
Методы рефлексотерапии характеризуются полимодальным лечебным действием, что является весьма ценным при лечении хронических болевых синдромов, которые требуют комплексного воздействия на все звенья патогенеза (Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1994).
Применительно к проблеме лечения хронической боли при патологии периферической нервной системы актуальными являются следующие лечебные эффекты рефлексотерапии:
# психотропный (антидепрессивный, седативный);
# противоболевой;
# трофический, репаративный, в т.ч. на пораженные нервные проводники;
# миорелаксирующий и миотонизирующий;
# вегетотропный по отношению к надсегментарным и сегментарным отделам вегетативной нервной системы;
# вазотропный.
Условно можно выделить периферический, сегментарный и супрасегментарный уровни реализации ответной реакции на акупунктурную стимуляцию (Табеева Д.М., 1980; Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1994; Иваничев Г.А., 1999).
На периферическом (локальном) уровне при раздражении тем или иным способом рецепторных образований в области точек акупунктуры может развиваться местная рефлекторная реакция с побледнением или покраснением кожи вокруг введенной иглы, пиломоторной реакцией, изменением местной температуры на 1,5 - 3 (C по сравнению с исходными величинами. Локальная альтерация тканей в зоне введения иглы стимулирует репарацию за счет воздействия на трофику тканей продуктов клеточного распада и воспаления (Собецкий В.В., 1993). В связи с указанным в последние годы получили достаточно большое развитие методы локальной рефлексотерапии (миопунктура, триггер-пункт терапия, остеомиофасциальная акупунктура и др.), когда стимуляция рецепторного аппарата обычно производиться не по точкам акупунктуры, а с учетом анатомического расположения очага поражения (Судаков Ю.Н., Берсенев В.А., Торская И.В., 1986; Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 1988; Евтушенко С.К., Глизнуца А.А., 1990; Собецкий В.В., 1993; Bardly P.E., 1989).
Значительное местно-трофическое действие характерно для некоторых современных методов рефлексотерапии, среди которых особое место занимает лазерная рефлексотерапия, сущность который состоит в воздействии на точки акупунктуры и рефлексогенные зоны низкоэнергетическим лазерным излучением (Самосюк И.З., Лысенюк В.П., Лобода М.В., 1997).
Наиболее важным достоинством методов лазерной рефлексотерапии является наличие мощного биостимулирующего действия на клеточном и тканевом уровнях, что в значительной мере повышает эффективность лечения широкого круга заболеваний по сравнению с традиционной акупунктурой (Илларионов В.Е., 1994). ЛП позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением покровов тела, прежде всего инфекционного генеза (СПИД, вирусный гепатит и т.п.). Неинвазивность, безболезненность воздействия расширяет показания к применению, в частности, у лиц пожилого возраста, ослабленных больных, детей, гиперсенситивных личностей, отличающихся неадекватной, чрезмерной реакцией на ноцицептивное раздражение. Существенным является также сокращение затрат времени на проведение одной процедуры (до 4-5 минут), что значительно повышает производительность работы врача (Козлов В.И., Буйлин В.А., 1992).
Имеется множество работ, подтверждающих эффективность лазеротерапии при лечении вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы, плексопатий, невропатий и полиневропатий. (Крюк А.С. и др., 1986; Гримблатов В.М., Лосев А.А., 1989; Козлов В.И., Буйлин В.А., 1992; Самосюк И.З. и др., 1997). В эксперименте и в клинике показано положительное влияние лазерной стимуляции на процессы репарации в поврежденных нервных проводниках (Илларионов В.Е., 1992, 1994).
На сегментарном уровне реализуются разнонаправленные рефлекторные эффекты акупунктурной стимуляции, которые в зависимости от силы раздражения приводят к облегчению или торможению спинальных соматических и вегетативных центров. Это приводит к изменению тонуса поперечно-полосатых мышц, гладкой мускулатуры внутренних органов и сосудов (Иваничев Г.А., 1999).
Весьма важным компонентом обезболивающего действия рефлексотерапии представляется взаимодействие сенсорных потоков на уровне задних рогов спинного мозга, где реализуется, так называемый, "воротный механизм" ноцицептивного контроля (Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н., 1990; Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1994; Melzack R., Wall P.D., 1965).
На супрасегментарном уровне реализуются центральные механизмы противоболевого, психотропного и вегетотропного действия рефлексотерапии (Иваничев Г.А., 1999).
Психотропные, вегетотропные и противоболевые эффекты акупунктурной терапии в значительно мере обусловлены общими механизмами, связанными с регулирующим влиянием афферентных сенсорных потоков на функциональное состояние лимбико-ретикулярного комплекса (Калюжный Л.В., 1984; Лиманский Ю.П., 1986).
Наиболее детально изучены нейрофизиологические и нейрогуморальные механизмы акупунктурной аналгезии, в основе которой лежит активация эндогенных механизмов контроля боли (Melzak R., Wall P.D., 1965; Fields H.L., Levine J.D., 1984; Bowsher D., 1988). Предполагается, что обезболивание наступает вследствие активации пресинаптического торможения первичных ноцицептивных афферентов на уровне задних рогов спинного мозга, а также постсинаптического торможения релейных ноцицептивных нейронов, в возникновении которого ведущее значение принадлежит нейрогуморальным факторам, включающим энкефалиновую и эндорфиновую опиоидные системы, серотонинергические и адренергические механизмы ствола мозга, а также неопиоидные нейропептиды гипоталамо-гипофизарного комплекса (Melzak R., Vetere P., Finch L., 1983; O'Brien W.J., Rulan F.M., Sanborn C. et al., 1984; Casale R., et al., 1985; Pascal A., 1988).
Особенность аналгезирующего действия акупунктуры заключается в том, что имеет место многоуровневое воздействие - повышается порог возбудимости болевых рецепторов, угнетается проведение ноцицептивных импульсов по афферентным путям, повышается активность центральной противоболевой системы, изменяется субъективная оценка болевых ощущений (Дуринян Р.A., 1983; Калюжный Л.В., 1984; Лиманский Ю.П., 1986; Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н., 1990, Иваничев Г.А., 1999).
Использование электрической стимуляции расширяет возможности акупунктурной терапии. Известны следующие разновидности электрорефлексотерапии: электропунктура - поверхностная электростимуляция точек акупунктуры, электроакупунктура - глубокая электростимуляция точек через введенные иглы, а также чрескожная электронейростимуляция - зональная электрорефлексотерапия (Портнов Ф.Г., 1987).
Более выраженный эффект электрорефлексотерапии по сравнению с иглоукалыванием объясняется, прежде всего тем, что при пропускании электрического тока можно более надежно подействовать на чувствительные образования, поскольку электрический ток определенных величин может рассматриваться как физиологически адекватный раздражитель возбудимых тканей (Боголюбов В.М. и др., 1994).
Экспериментально и на клиническом материале было показано, что при электрической стимуляции точек акупунктуры более эффективно происходит блокада болевых импульсов, идущих с периферии, на различных уровнях центральной нервной системы (желатинозная субстанция, периакведуктуальное серое вещество, зрительный бугор и другие образования нервной системы) (Дуринян Р.А. и др., 1983; Шапкин В.И. и др., 1987; Shu J. et al., 1994; Wang D. et al., 1994). При заболеваниях периферической нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами, электроакупунктура часто дает более быстрый и выраженный эффект, нежели иглоукалывание (Yuyi W., 1987).
Установлены особенности аналгезирующего эффекта при использовании режимов высокочастотной (80-300 Гц) и низкочастотной (3-30 Гц) стимуляции. Так, при высокочастотном режиме раздражения аналгезирующий эффект наступает быстро, через 5-10 минут после начала воздействия, но является относительно нестойким и практически полностью регрессирует спустя 30-60 минут после окончания стимуляции, тогда как при низкочастотном режиме обезболивание развивается медленнее, через 45-60 минут после начала воздействия, является стойким и нередко продолжается в течении 3-5 часов (Melzak R., Vetere P., Finch L., 1983; Lehmaan Th.K., et al., 1986).
Вместе с тем, анализ применения традиционных и современных методов акупунктурной терапии при синдроме хронической боли показывает значительную вариабельность результатов лечения, в особенности для учреждений практического здравоохранения (Самосюк И.З., Лысенюк В.П., 1994). Это обусловлено не только различной тяжестью патологического процесса, но и в значительной мере не всегда адекватными принципами назначения терапии, проводимого без учета показателей функциональной диагностики и направленности лечебного воздействия.
Повышение эффективности рефлексотерапии хронической боли при заболеваниях периферической нервной системы требует уточнения принципов дифференцированного применения различных методов акупунктуры с учетом не только клинических особенностей течения патологического процесса, но и реактивности центральной нервной системы. При назначении лечения необходим более тщательный учет спектра терапевтического действия методов рефлекторного воздействия, адекватный подбор зон и доз стимуляции с учетом их влияния на функциональное состояние сегментарных и супрасегментарных отделов нервной системы. Нуждаются в уточнении показания к применению рефлексотерапии как качестве средства монотерапии, так и в составе схем комплексного лечения совместно с другими методами терапии хронической боли.