Вирусы простого герпеса у человека

Основные сокращения, принятые в тексте
ВВЗ - Вирус варицелла-зостер
ВГЧ - Вирус герпеса человека
ВПГ - Вирус простого герпеса
ВЭБ - Вирус Эпштейна—Барра
ЦМВ - Цитомегаловирус

Таблица 1. Наиболее часто используемые "топические” диагнозы острых и рецидивирующих герпес-вирусных инфекций

Таблица 2. "Этиологическая” классификация острых и рецидивирующих герпес-вирусных заболеваний человека

Клинические проявления ВПГ-инфекций

ВПГ-поражения кожи и слизистых [1]

Герпес простой (пузырьковый лишай) кожных покровов и слизистых оболочек – наиболее часто встречающееся в популяции заболевание. Первые проявления заболевания могут возникнуть в любом возрасте, однако так называемый первичный герпес чаще наблюдается у детей и лиц молодого возраста через 2–4 нед после контакта с вирусом и характеризуется выраженной симптоматикой. Клинические проявления рецидива, как правило, менее выражены.

Особенности местной клинической симптоматики в определенной степени зависят от локализации герпетических высыпаний. Так, при герпесе рук высыпания обычно представлены плотными, единичными, болезненными пузырьками на ладонной поверхности или боковых дистальных поверхностях пальцев и вокруг ногтей. Такая локализация высыпаний нередко встречается у медицинских работников, работающих с больными герпесом.

При герпетической инфекции может поражаться любой участок кожи и слизистых оболочек. Типичной локализацией простого герпеса является кожа лица: окружность рта, особенно углы, красная кайма губ (herpes labialis), крылья носа (herpes nasalis); несколько реже поражаются кожа щек, ушных раковин, лба, век. Нередко наблюдаются высыпания элементов герпеса на коже гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук; возможна и другая локализация.

За 1–2 дня до появления эритемы и пузырьков обычно отмечаются субъективные ощущения в виде болей, жжения, зуда, покалывания, чувства дискомфорта на тех же дерматомах.

В первые дни болезни, особенно при первичном поражении, местным проявлениям предшествуют признаки общей интоксикации: повышение температуры тела, недомогание, мышечные, суставные и головные боли. Иногда они появляются одновременно с пузырьками.

Типичная клиническая картина заболевания характеризуется появлением отечной эритемы различной степени интенсивности. На фоне этой эритемы быстро появляются сгруппированные пузырьки (везикулы) диаметром от 1 до 3–4 мм с напряженной покрышкой и серозным прозрачным содержимым. Количество таких везикул значительно варьирует – от единичных элементов до нескольких десятков. Изредка сливаясь, они образуют плоские, напряженные, многокамерные пузыри. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются и образуются эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Через 3–5 дней на месте спавшихся пузырьков и эрозий образуются медово-желтые рыхлые корочки, после отпадения которых происходит эпителизация. При обычном течении герпеса процесс продолжается 1,5–2 нед, однако изредка удлиняется до месяца.

Одним из составляющих симптомокомплекса герпетического поражения кожи и слизистых оболочек является вовлечение в процесс регионарной лимфатической системы. Уже с первых дней болезни отмечается увеличение размеров лимфатических узлов, они становятся тестовато-упругой консистенции и весьма болезненны.

Рецидивы простого герпеса возникают с разной частотой–от 1–2 раза в год до нескольких в месяц. Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, холодные или для некоторых людей определенные сезоны года, переохлаждение, УФ-облучение, психические или физические стрессы, острые дисфункции или циклические (менструации) изменения гормонального статуса.

Высыпания пузырьков при простом герпесе могут появиться на слизистых оболочках рта, глотки, верхнем небе, деснах, миндалинах, конъюнктиве, половых органах. Характерным элементом поражения слизистой оболочки полости рта является афта, возникающая на фоне катарального воспаления слизистой.

Проявления острого герпетического (острого афтозного) стоматита и гингивостоматита типичны для поражения слизистых оболочек. Заболевание, как правило, чаще всего является клинической манифестацией первичного инфицирования ВПГ, встречается чаще у детей, но и нередко наблюдается у взрослых. Герпетический гингивостоматит может развиваться в период прорезывания зубов у детей или после хирургических манипуляций в полости рта и удаления зубов у взрослых.

Заболевание протекает по типу острого инфекционного процесса с повышением температуры тела и выраженными нарушениями общего состояния. В течение заболевания выделяют 4 периода: продромальный, катаральный, период высыпаний и период регресса. По тяжести процесса различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

У части людей на фоне специфического или системного иммунодефицита заболевание принимает рецидивирующий, а изредка хронический характер. На фоне иммунодефицита герпес-вирусная инфекция чаще всего проявляется перманентным присутствием трудно поддающихся лечению эрозивно-язвенных очагов поражения.

Среди клинических форм поражения кожи и слизистых оболочек ВПГ выделяют следующие, в том числе и нетипичные: диссеминированную, мигрирующую, геморрагическую, некротическую, зостериформную, эрозивно-язвенную, отечную, абортивную.

Особенность диссеминированной формы герпеса – появление двух и более типичных очагов герпетических элементов на отдаленных друг от друга участках кожи. При этом отмечается синхронность клинических проявлений.

Для мигрирующей разновидности герпеса характерно изменение локализации высыпаний при каждом новом рецидиве заболевания. Термин "геморрагическая форма” употребляют в случае, если вместо серозного появляется кровянистое содержимое пузырьков. Геморрагическая форма часто сочетается в дальнейшем с развитием некроза и изъязвлений, формированием рупиоидных слоистых корок и последующим рубцеванием тканей.

Зостериформная разновидность простого (пузырькового) лишая характеризуется расположением высыпаний в зоне проекции того или иного нерва. Типичная локализация – конечности, туловище, лицо. Для клинической картины этой формы герпеса характерны выраженные симптомы невралгии и общей интоксикации (повышение температуры тела, головная и мышечные боли).

Абортивное течение простого герпеса отличается неполной эволюцией высыпаний или их атипичностью. Воспалительный процесс может ограничиться развитием эритемы и отека, без формирования типичных пузырьков. К абортивному течению простого герпеса относят также случаи появления типичных субъективных ощущений в виде боли, жжения, дискомфорта в местах обычной для больного локализации герпеса без развития элементов сыпи.

Отечная форма простого герпеса чаще развивается на участках тела, богатых рыхлой клетчаткой: на веках, губах, мошонке. При распространении отека вглубь и по периферии может развиться слоновость (элефантиаз). При локализации герпетических высыпаний на коже с уплотненным роговым слоем вместо пузырьков могут формироваться мелкие плоские папулезные элементы на слегка отечном фоне.

Герпетиформная экзема Капоши (или вариолиформный пустулез Юлиусберга—Капоши) является одной из наиболее тяжелых форм простого герпеса. Заболевание развивается у детей, страдающих простой детской экземой или атопическим дерматитом, через 1–2 нед после контакта с больным герпесом. Проявляется наличием сгруппированных диссеминированных, эритематозно-пустулезных, буллезных, папуло-везикулезных или везикуло-пустулезных элементов с западением в центре. На слизистых оболочках обычно образуются многочисленные афты. Болезнь протекает очень тяжело, сопровождается высокой лихорадкой, выраженными явлениями интоксикации. У отдельных больных отмечаются менингеальные явления, желудочно-кишечные расстройства, пневмонии, абсцессы на коже. При этой форме герпес-вирусной инфекции возможен летальный исход.

ВПГ-заболевания органов зрения [2, 3].

Офтальмогерпес – весьма специфическое заболевание, при котором необходимо наблюдение и лечение у офтальмолога.

На протяжении многих лет все исследователи сходятся во мнении, что ВПГ является наиболее частой причиной патологии роговицы в мире.

Клинический полиморфизм ВПГ-инфекции глаз (табл. 3) создает дополнительные трудности даже для офтальмолога, в особенности при подтверждении ВПГ-этиологии острого или хронического процесса, поэтому правильный выбор метода лабораторного подтверждения этиотропного диагноза, по меньшей мере наполовину определяет успех лечения и прогноз течения заболевания.

Таблица 3. Клиническая классификация герпес-вирусных поражений глаз

Герпетический кератит эпителиальный – наиболее частая и обычно начальная клиническая форма офтальмогерпеса. Наиболее ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы – образование точечных эпителиальных помутнений или мелких везикул. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветви дерева. В определенных условиях, особенно при рецидивах, заболевание приобретает более тяжелое течение. Воспалительный процесс распространяется по поверхности и вглубь, в строму роговицы, принимая характер картообразного или некротического.

В пожилом возрасте кератит нередко протекает бессимптомно, покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительна.

Герпетический кератит у детей, напротив, сопровождается болью, выраженным покраснением глаз и светобоязнью. При покраснении глаз у детей с выраженной болью и светобоязнью без явлений бактериального конъюнктивита следует предполагать герпес-вирусную этиологию инфекции, если не выявлено других причин.

Герпетический кератит характеризуется тяжелым, длительным течением и склонностью к рецидивам (в 25 % случаев при первой атаке глаз и до 75% – при повторных).

Генитальный герпес [4 – 6].

Герпес-вирусная инфекция, локализованная на наружных и внутренних половых органах, – генитальный герпес (ГГ) – является одной из наиболее социально-значимых проблем в клинической вирусологии. По ориентировочным данным, обращаемость в России к врачам различных специальностей (гинекологам, урологам, дерматологам) по поводу ГГ составляет не более 15 % от реальной частоты заболевания, а общее число больных, страдающих острыми и рецидивирующими формами ГГ, может составлять около 8 млн человек.

Установлено, что ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожные покровы при прямом контакте.

ГГ обычно вызывается ВПГ-2. Установлено, что 20 – 50 % взрослых, обращающихся в венерологические клиники, имеют антитела к ВПГ-2, хотя при этом многие из них ни разу не переносили клинически выраженные эпизоды заболевания.

Однако, как отмечено в специальных исследованиях, в последние годы увеличилась частота случаев ГГ, вызываемого ВПГ-1, что во многом отражает возросшую популярность орогенитального секса в различных группах населения.

Исследования, проведенные в различных странах, показали, что уровень серопозитивности к ВПГ-2 и частота клинически активных случаев заболевания ассоциированы с рядом факторов:

• полом (женщины болеют ГГ чаще, чем мужчины);
• числом половых партнеров в течение жизни (наиболее высокая частота развития ГГ отмечена у проституток);
• социально-бытовым уровнем жизни;
• возрастом (пик заболеваемости приходится на сорокалетних).

Четыре типа проявлений ГГ

По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес подразделяется на 4 типа:

• первый клинический эпизод первичного ГГ;
• первый клинический эпизод при существующем ГГ;
• рецидивирующий ГГ (РГГ);
• атипичный ГГ;
• бессимптомный ГГ.

Первый клинический эпизод первичного ГГ является истинным проявлением первичной герпетической инфекции: пациент ранее никогда не отмечал у себя симптомов ГГ, а в его крови отсутствуют антитела к ВПГ. Этот тип заболевания характеризуется наиболее выраженными клиническими проявлениями.

Заболевание развивается после интимного контакта с инфицированным лицом.

Инкубационный период, длящийся в среднем 1 нед, заканчивается появлением сгруппированных болезненных пузырьков, как правило, расположенных в области наружных и внутренних половых органов. Новые высыпания могут появляться до 10-го дня от начала заболевания. Пузырьки превращаются в пустулы, которые вскрываются с образованием язв. Вокруг язв остаются сероватые корочки, покрывающие стенки пузырьков. Эти явления сопровождаются острыми продолжительными местными симптомами. У некоторых больных отмечаются лихорадочное состояние, головная боль, общее недомогание.

Вирусные частицы выделяются из инфицированных тканей 10 – 12 дней. В типичных случаях весь процесс эволюции герпетической сыпи занимает от 15 до 20 дней, после чего наступает эпителизация.

Общие симптомы интоксикации при первичном ГГ (головная боль, повышенная температура тела, общее недомогание, миалгии) чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин.

У женщин чаще всего поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы, но могут возникать и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70-90% женщин диагностируется цервицит. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, хотя иногда ее поверхность может быть гиперемированной, рыхлой, с эрозиями и гнойным экссудатом.

Типичные поражения у мужчин располагаются на головке полового члена, венечной борозде, в уретре, на теле полового члена или в перианальной области. Реже высыпания появляются на мошонке, в промежности, на бедрах или ягодицах.

Патологические проявления при первичном ГГ могут отличаться от классической картины и быть атипичными, что объясняется индивидуальными различиями иммунитета у разных больных, влиянием экзогенных факторов или наличием других болезней гениталий. Герпетические поражения экстрагенитальных зон как результат самозаражения чаще всего наблюдаются у женщин, преимущественно на пальцах рук.

Следует иметь в виду, что объем и разнообразие проявлений интоксикации, клиническая картина и местные изменения гениталий зависят от иммуносупрессивной терапии и в целом от степени иммунной компроментированности больного.

У большинства женщин и мужчин при первичном ГГ возникают дизурические расстройства. Часто наблюдаются выделения из влагалища и уретры, паховый лимфаденит (аденопатия).

Неврологические осложнения первичного ГГ отмечаются у 13 – 35 % больных, причем жалобы на ригидность затылочных мышц, светобоязнь, головную боль возникают обычно на 3 – 12-й день от появления герпетической сыпи.

Продолжительность первого эпизода без лечения может составлять 2 – 3 нед, в то время как обычная продолжительность рецидивов – обычно меньше (5 – 7 дней). При этом часто наблюдается один очаг поражения или мелкая сыпь на наружных половых органах. Первичный эпизод первичного ГГ у женщин, как правило, протекает более остро и длительно по сравнению с мужчинами.

К первому клиническому эпизоду при существующей герпетической инфекции относят те случаи заболевания, при которых первые симптомы проявляются на фоне серопозитивности к ВПГ-инфекции. Симптоматика при этом, как правило, менее интенсивна, чем при первом типе ГГ, но более выражена, чем при рецидивирующей форме болезни.

Провести дифференциальную диагностику между названными тремя типами ГГ по клиническим симптомам невозможно. При необходимости уточнения типа ГГ требуется лабораторная диагностика.

Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ). Реактивация герпес-вирусов происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. При инфекции, вызванной ВПГ-2, рецидивы наблюдаются, по-видимому, в более ранние сроки и чаще, чем в случаях, вызванных инфекцией ВПГ-1. Причины такого различия не вполне ясны, причем интересен тот факт, что оральные инфекции, вызванные ВПГ-2, рецидивируют гораздо реже, чем вызванные ВПГ-1.

Проявления РГГ могут быть различными: от бессимптомного выделения вируса или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами.

У некоторых больных рецидивы ГГ возникают под воздействием провоцирующих факторов, в особенности таких, как стрессы, переутомление, гормональный цикл.

В большинстве случаев формирования РГГ по сравнению с эпизодом первичного ГГ клинические симптомы рецидивов менее тяжелые и продолжительные.

Важно иметь в виду, что при РГГ выделение вируса продолжается не менее 4 дней.

Весьма своеобразна клиническая картина ГГ при локализации поражений в уретре. После инкубационного периода в 1 – 2 дня (иногда до 5 дней) из уретры появляются скудные слизистые выделения, чаще в виде "утренней капли”, сопровождающиеся легким местным покалыванием или жжением. Через 1 – 2 нед признаки уретрита исчезают, но у большинства больных возникают рецидивы с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. Нередко к герпетическому уретриту присоединяется вторичная бактериальная инфекция. В таких случаях отделяемое становится гнойным, более обильным, а продолжительность заболевания затягивается до 3 нед и более.

При герпетическом уретрите высыпания локализуются, как правило, в ладьевидной ямке и не выходят за пределы висячей части уретры. При уретроскопии они выглядят как множественные мелкие эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг с полициклическими краями. Реже наблюдаются группы мелких пузырьков на фоне очаговой гиперемии. Иногда герпетические пузырьки одновременно высыпают вокруг наружного отверстия уретры или на половом члене.

Частота рецидивов у мужчин и женщин с РГГ одинакова, однако их проявления различны. У мужчин рецидивы, по-видимому, длятся дольше и характеризуются наличием, как правило, большего числа очагов поражения, чем у женщин, в то время как у женщин клиническая симптоматика, очевидно, более острая, чем у мужчин. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, осознают, что рецидивы ГГ спровоцированы сексуальной активностью.

Диагноз "Атипичный ГГ” правомочен для тех нередко встречающихся случаев ( ~ 20% от всех случаев РГГ), при которых специфические проявления ВПГ-инфекции гениталий скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего – кандидозом). В этих ситуациях предпочтительно сначала вылечить больного от сопутствующего заболевания и только потом проводить лабораторное уточнение первоначальной этиологии острого или рецидивирующего процесса.

Бессимптомный ГГ (~ 60% от всех случаев РГГ) характеризуется реактивацией ВПГ без развития симптомов заболевания. Несмотря на то, что количество вирусных частиц при этом типе заболевания значительно меньше, чем при клинически выраженных типах, эта форма болезни имеет особо важное эпидемиологическое значение в связи с тем, что именно больные с бессимптомным ГГ чаще всего являются источником инфицирования для своих половых партнеров и детей (беременные женщины с бессимптомным ГГ). Лабораторное обследование современными методами – обязательное требование при бессимптомном РГГ.

Другие герпес-вирусные поражения половых органов

Герпес-вирусы довольно часто выделяют из биологических жидкостей и тканей предстательной железы, семенных пузырьков и яичек больных ГГ, хотя клинически поражения этих органов протекают малосимптомно. Яркие клинические симптомы наблюдаются редко, чаще отмечаются умеренная лихорадка, незначительное увеличение размеров паховых лимфатических узлов, поверхностные стриктуры уретры.

Определенное место в симптомокомплексе занимают вторичные невротические реакции при часто рецидивирующих вариантах этих болезней.

Более редкими, но серьезными проявлениями герпес-вирусных инфекций в области гениталий являются локальные невралгии, высыпания типа экссудативной эритемы или буллезно-геморрагические сыпи.

Дифференциальный диагноз при ГГ

При типичном течении клиническая картина ГГ в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз без привлечения дополнительных лабораторно-инструментальных методов. Затруднения в дифференциальной диагностике могут возникать при атипичных формах ГГ или других заболеваниях, локализующихся в аногенитальной области.

Мягкий шанкр может напоминать герпетические высыпания в фазе образования эрозий и язв, сопровождающихся болезненностью. Дифференциально-диагностическими признаками являются: отсутствие сгруппированных пузырьков, округлые, а не полициклические очертания поражений, значительно более выраженная реакция регионарных лимфатических узлов, обнаружение возбудителя мягкого шанкра.

При первичном сифилисе множественные твердые шанкры, особенно при так называемом герпетиформном шанкре, могут напоминать проявления ГГ.

Отличительными чертами являются: инфильтрат в основании, болезненность первичного аффекта при сифилисе, выраженный регионарный лимфаденит, обнаружение бледной трепонемы.

При вторичном сифилисе эрозивные папулы на половых органах могут симулировать симптомы ГГ. Однако сифилиды не имеют фазы везикуляции, они округлые, а не полициклические и имеют инфильтрат в основании. Бледная трепонема легко обнаруживается при исследовании отделяемого сифилидов, а серологические реакции резко позитивны.

Дифференциальный диагноз ГГ иногда приходится проводить с чесоткой, травматическими поражениями гениталий, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, пузырчаткой, пемфигоидом, доброкачественной семейной пузырчаткой Хейли-Хейли, болезнями Дарье, Бехчета, Крона.

Особые затруднения в дифференциальной диагностике могут возникнуть при сочетании ВПГ-инфекции и вышеперечисленных заболеваний. В таких случаях анамнез заболевания и диагностические тесты (акантолитические клетки, мазки по Граму, высокотехнологичные лабораторные исследования) способствуют постановке правильного диагноза. В особо сложных случаях необходимо воспользоваться гистоморфологическими исследованиями.

Нейроинфекции, вызываемые ВПГ и ВВЗ [7, 8].

ВПГ вызывают разнообразные поражения нервной системы: энцефалиты, менингиты, миелиты, полинейропатии. Наиболее часто встречаются энцефалит или менингоэнцефалит, который может проявляться либо в виде локализованной формы только поражения ЦНС, либо быть одним из синдромов генерализованной герпетической инфекции (ГГИ), сочетаясь с поражениями кожи и внутренних органов (печень, поджелудочная железа, почки). Чаще ГГИ отмечается у новорожденных и детей раннего возраста, хотя встречается и у взрослых. Локализованное поражение ЦНС возможно у больных любой возрастной группы.

Герпетический энцефалит

Герпетический энцефалит (ГЭ) составляет 10 – 20% от общего числа вирусных энцефалитов и встречается с частотой 0,3 – 1,8 на 100 000 населения.

Развитие острого ГЭ возможно при первичном заражении ВПГ (30% случаев) либо в связи с реактивацией латентной герпетической инфекции (70%). Вертикальный путь передачи осуществляется трансплацентарно (20%) либо интрапостнатально (в 80%) случаев.

Характерной особенностью ГЭ являются выраженные изменения мозговой ткани, свидетельствующие об отеке головного мозга: явления перицеллюлярного и периваскулярного отека и даже дистрофические и некробиотические вторичные изменения нервной ткани. Проявлением декомпенсации отека головного мозга являются дислокации и вклинения мозга: крючка гиппокамповой извилины в области тенториального отверстия, чаще двустороннего (височно-тенториальное вклинение), или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Инкубационный период ГЭ составляет от 2 до 26 сут, чаще 9 – 14 дней.

Как правило, для ГЭ характерно острое или острейшее начало: внезапно возникают гипертермия, судороги (генерализованные или локальные), угнетение сознания. В 1/3 случаев отмечается постепенное развитие заболевания, когда в течение нескольких суток нарастают общеинфекционные, общемозговые и локальные симптомы: головная боль, рвота, афазия, эпилептические припадки. Возможен даже "псевдотуморозный” тип развития ГЭ, когда при нормальной или незначительной лихорадке постепенно, в течение нескольких недель, нарастают описанные симптомы, нередко с явлениями застойных дисков зрительных нервов и последующим лавинообразным развитием судорожного и коматозного синдромов.

В отдельных случаях ГЭ предшествуют ОРВИ, грипп, афтозный стоматит, ларинготрахеит, а у детей раннего возраста – гастроэнтерит или энтероколит.

Типичные герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках при ГЭ бывают редко, особенно у взрослых (10 – 15 %), более часто встречаются у детей, преимущественно у новорожденных.

Клинико-неврологические исследования позволили выделить определенные стадии развития ГЭ, что необходимо учитывать при проведении адекватной терапии и прогнозе заболевания. Различают раннюю стадию, стадию разгара заболевания, стадию обратного развития симптомов и период резидуальных явлений.

Помимо ГЭ, описаны другие, более редко встречающиеся формы поражения нервной системы: менингиты, миелиты, энцефаломиелорадикулоневриты. Помимо острого поражения нервной системы, вирусы простого герпеса вызывают прогрессирующее заболевание ЦНС. Описаны рецидивирующие формы ГЭ, подострое и хроническое течение ГЭ.

Хронический ГЭ может протекать как вяло текущий инфекционный процесс в ЦНС, как вариант медленной инфекции. В этом случае прогрессируют интеллектуально-мнестические нарушения вплоть до деменции.