Субоч Ю.В.

РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, г.Минск
В ходе работы были изучены медицинские карты женщин в возрасте от 22-36 лет. Установлено, женское бесплодие – это полиэтиологическое заболевание к которому приводят отягощённый гинекологический анамнез и инфекции передаваемые половым путем. Одной из ведущих причин женского бесплодия являются нарушения овуляции (60%), наблюдаемые в результате отклонения массы тела от средних показателей (ожирение, анорексия). Использование контрацептивов может явиться причиной женского бесплодия, поскольку использование внутриматочной контрацепции приводит к развитию воспалительных процессов гениталий, а использование гормональных контрацептивов – к нарушению гормонального статуса.
Ключевые слова: бесплодный брак, гинекологический анамнез, гормональный статус.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ БЕСПЛОДНОГО БРАКА

Субоч Ю.В.

РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, г.Минск
Проблемы бесплодия стали наиболее острыми и актуальными для современного человека на фоне увеличения количества абортов и случаев заражения заболеваниями, передаваемыми половым путем. По статистике, на сегодняшний день частота бесплодных браков колеблется от 10 до 20 случаев на 100 супружеских пар. Но, несмотря на достижения науки в области репродукции человека, лишь 15 - 20 % всех бесплодных пар обретают возможность зачать и родить ребенка.
Бесплодный брак – это брак, в котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины, либо обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 месяцев при условии детородного возраста супругов. [1]
Срок – 1 год – определен статистически: доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% - в течение последующих семи, у оставшихся 10% - через одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни.
Внедрение современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов диагностики возможно определять формы бесплодия и разрабатывать тактику лечения в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Таким образом, успех лечения бесплодия зависит от использования новых медицинских технологий и рациональной организации системы медицинской помощи. [2]
Материалы и методы.
В ходе работы были изучены медицинские карты женщин в возрасте от 22-36 лет. Проводилось ретроспективное исследование, которое включало общий анамнез, гинекологический анамнез, гормональный статус.
Результаты исследования.
Возраст женщин из 70 супружеских пар, включенных в настоящее исследование, колебался от 20 до 36 лет. Возрастные группы представлены в таблице 1. Но женщины в возрасте от 26 до 30 лет наиболее часто страдают бесплодием. Эта возрастная группа составляла 55,7% от всех исследуемых женщин.

Таблица 1.
Возрастные группы женщин
возраст количество %
20-25лет 20 28,6
26-30лет 39 55,7
31-36лет 11 15,7

При анализе данных о перенесенных заболеваниях было обнаружено, что 66 (94%) пациенток перенесли инфекционные заболевания, такие, как ветряная оспа, инфекционный паротит, корь, скарлатина, ОРВИ, коклюш. У 21 (30%) женщины были диагностированы перенесенные ранее гинекологические заболевания и операции по поводу кист яичников, внематочной беременности, хирургического лечения шейки матки, дисфункции яичников.
На основании наличия беременности у женщины в прошлом выделяют первичное и вторичное бесплодие.
Таблица 2.
Виды бесплодия
Вид бесплодия Количество %
I-е 49 70
II-е 21 30

Первичное бесплодие было диагностировано у 70% пациенток, вторичное — у 30%. В группе пациенток с вторичным бесплодием в анамнезе были самопроизвольные выкидыши в сроках от 6 до 18 недель, неразвивающаяся беременность в сроках 7—9 недель, искусственный аборт.
При опросе женщин, страдающих бесплодием, большое внимание уделяется возрасту начала и характеру менструального цикла, а также нарушениям менархе.
При гинекологическом анамнезе был описан характер менструальной функции и возраст начала менструального цикла у женщин. У 15,7% начало менструального цикла было в 11 лет, у 30% в 12 лет, у 10% в 13 лет, у 25,7% в 14 лет, у 18,6% в 15 лет. У 15,7% женщин менархе были умеренные, у 20% - обильные, у 25,7% – болезненные, у 35,7% – безболезненные, а у 2,9% происходили нарушения менструального цикла. У 97,1% пациенток отмечался регулярный менструальный цикл продолжительностью от 24 до 38 дней. У 2% пациенток цикл не был регулярным, отмечались задержки менструаций до 45—60 дней.
Таблица 3.
Способы контрацепции
Способы контрацепции Количество %
Презерватив 30 42,9
Календарный метод 14 20
Внутриматочные средства (ВМС) 4 5,7
Спермицидные средства 11 15,7
Coitus interruptus 7 10
Не предохранялись 4 5,7
Что касается способов контрацепции, то 42,9% использовали презерватив, 20% – календарный метод, 5,7% – внутриматочные средства, 15,7% – спермецидные средства, 10% – coitus interruptus (прерывание полового акта), 5,7% – не предохранялись.
Оральные контрацептивы не защищают организм от развития воспалительного процесса (хламидиоз и др.). Применение указанных средств может явиться причиной нарушений менструальной функции.[3;4]
Клиническая оценка фертильности женщины включает в себя, прежде всего осмотр пациентки. Оцениваются:
тип телосложения (отношения массы тела к росту)
степень и характер оволосения
развития молочных желез (детальный осмотр молочных желез, ареол сосков позволяют определить степень развития данного органа по Таннеру).

Таблица 4.
Индекс массы тела
ИМТ Количество %
от 15 до 20 26 37,1
от 20 до 25 28 40
от 25 до 30 16 22,9

Все обследованные женщины имели, как правило, правильное телосложение, пациенток с избыточной массой тела в данном исследовании было 22,9%, 40% вес был в норме, 37,1% женщин имели дефицит веса.
Таблица 5.
Степень оволосенения
Гирсутное число Количество %
1-7(нормальное оволосение) 50 71,4
8-12(оволосение, пограничное между нормальным и избыточным) 20 28,6

71,4% женщин имели оволосение по женскому типу, у 28,6% она имела пограничное значение между нормальным и избыточным оволосенением.
Таблица 6.
Степень развития молочных желез
Степень развития Количество %
Ма3 18 25,7
Ма4 52 74,3
При оценке развития молочных желез у 25,7% грудь была юношеская, округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается; у 74,3% – зрелая грудь округлой формы.
При диагностировании заболеваний, предающихся половым путем у 41,4% женщин были выявлены ИППП (хламидиоз, уреаплазмоз и др.), а у 58,6% ИППП не были обнаружены.
У 50% женщин воспалительные процессы гениталий были гонококковой этиологии, у остальных выявлялись хламидийная, микоплазменная, вирусная и другие неспецифические инфекции. Распространенность хламидийной инфекции резко повысилась за последние годы. Это связано с высоким уровнем инфицированности.[5]

Таблица 7.
Гормональный статус
Гормоны Норма Сниженный уровень гормона Повышенный уровень гормона
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) 58 7 4
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) 49 1 20
Пролактин 35 2 8
Тестостерон 21 8 3
Прогестерон 9 1 1
Тиреотропный гормон (ТТГ) 17 2 4
Кортизол 14 1 3

Повышенный ЛГ в крови обычно означает недостаточность функции половых желез, синдром истощения яичников, эндометриоз, синдром поликистозных яичников. Повышение ЛГ происходит при голодании и спортивных тренировках. Снижение ЛГ происходит при гипофункции гипофиза или гипоталамуса, при генетических синдромах, ожирении, курении и стрессе. Низкий гормон ЛГ в крови – проявление нервной анорексии.
Высокий ФСГ может стать для врача основанием поставить недостаточность функции половых желез, дисфункциональные маточные кровотечения, почечная недостаточность. Повышенный ФСГ в крови характерен для человека, прошедшего курс лечения некоторыми медицинскими препаратами. Высокий уровень ФСГ наблюдается после воздействия рентгеновского излучения. Если анализ ФСГ показывает снижение содержания гормона в крови, то подобные результаты могут быть симптомами гипофункции гипофиза или гипоталамуса, синдрома поликистозных яичников.
Гиперпролактинемия – постоянно повышенный уровень пролактина в крови. Гипрепролактинемия отражает нарушения функции половых желез у мужчин и женщин. Поэтому высокий пролактин очень плохо влияет на зачатие и возможность беременности. Гиперпролактинемия – одна из ведущих причин бесплодия. Низкий пролактин может быть симптомом недостаточности гипофиза, апоплексии гипофиза. Также снижение уровня пролактина происходит вследствие приема некоторых медицинских препаратов (противосудорожных средств, морфина и др.).
Повышение уровня тестостерона указывает на возможную гиперплазию коры надпочечников и избыток тестостерона, который создает различные опухоли, вырабатывающие гормон тестостерон. Избыток мужских гормонов у женщины может возникать при опухоли яичника. Снижение тестостерона характерно при почечной недостаточности, ожирении и недостаточной функции половых желез. Снижение тестостерона происходит у женщин, придерживающихся вегетарианства, низкоуглеводной диеты.
Повышение прогестерона дает основания предполагать дисфункциональные маточные кровотечения, нарушения менструального цикла (аменорея), кисту желтого тела, отклонения в образовании гормонов в надпочечниках. Недостаток прогестерона может быть симптомом следующих отклонений в организме женщины: отсутствие овуляции, недостаточную функцию желтого тела или плаценты, хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, маточные кровотечения, нарушения менструального цикла (аменорея). Низкий прогестерон может быть следствием приема некоторых лекарственных препаратов.
Тиреотропный гормон (ТТГ) – гормон гипофиза, который отвечает за нормальную работу щитовидной железы, стимулирует выработку гормонов щитовидной железы, которые в свою очередь влияют на выработку ТТГ.
Кортизол – гормон стресса в нашем организме. Как только мы испытываем физический или психологический стресс, кора надпочечников начинает вырабатывать кортизол, который стимулирует работу сердца и концентрирует внимание, помогая организму самому справляться с негативным воздействием внешней среды. Повышение кортизола свидетельствует об аденоме или раке надпочечников, синдроме поликистозных яичников, ожирении, сахарном диабете. Повышенный кортизол в крови может быть следствием приема некоторых лекарственных препаратов (атропина, контрацептивов). Снижение кортизола может означать недостаточность коры надпочечников, снижение секреции гормонов, резкое снижение веса. [6;7]
Заключение.
В ходе работы было проведено ретроспективное изучение медицинской документации 70 супружеских пар. Причиной бесплодного брака явились нарушения в репродуктивном здоровье женщин. Из результатов видно, что наиболее часто страдают бесплодием женщины в возрасте от 26 до 30 лет. При общем анамнезе было выявлено, что 30% женщин перенесли ранее гинекологические заболевания и операции по поводу кист яичников, внематочной беременности, хирургического лечения шейки матки, дисфункции яичников; 94% перенесли ранее соматические заболевания без гинекологии, такие как: ОРВИ, корь, хронический тонзиллит, эпид. паротит, хронический гастрит. При диагностировании заболеваний, предающихся половым путем у 41,4% женщин были выявлены ИППП (хламидиоз, уреаплазмоз и др.), а у 58,6% ИППП не были обнаружены.
При помощи гормонального исследования можно определить наличие или отсутствие овуляции, а так же причин и механизмов ановуляции. На основании вышеизложенных результатов можно сделать следующие выводы, что женское бесплодие – это полиэтиологическое заболевание к которому приводят отягощённый гинекологический анамнез и инфекции передаваемые половым путем, нарушение овуляции и использование контрацептивов, которое может явиться причиной женского бесплодия, поскольку использование внутриматочной контрацепции приводит к развитию воспалительных процессов гениталий, а использование гормональных контрацептивов – к нарушению гормонального статуса;

Список литературы:
1. Пепперелл Р. Дж., Хадсон Б., Вуд К. Бесплодный брак.- М.: Медицина, 2001.
2. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: Триада-Х, 2005.
3. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. М.: Геотар-Медиа, 2005.
4. Гаспаров А.С. Пробл. репродукции. 2002; 2: 43–4.
5. Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. Акушерство: Учебник для медицинских ВУЗов, - Мн.: Выш. школа. - 2004
6. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой: М.: мед. информ. агенство, 2003. С. 97-98
7. Терешин А.Т. Системный подход к диагностике и коррекции нарушений репродуктивной и сексуальной функций при эндокринных формах бесплодия у женщин: Дис. д-ра мед. наук : - М., 2004. - 247 с.